预防接种情况登记表.doc

附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它

疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的 同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！
托幼机构（学校名称） （盖章）
查验疫苗
需补种疫苗
补种时间
疫苗批号
接种者签名
查验疫苗
需补种疫苗
补种时间
疫苗批号
接种者签名
乙肝疫苗1

白破二联

乙肝疫苗2

麻腮风疫苗

乙肝疫苗3

A群流脑1

脊灰疫苗1

A群流脑2

脊灰疫苗2

A+C群流脑

脊灰疫苗3

乙脑疫苗1

脊灰疫苗4

乙脑疫苗2

百白破1

甲肝疫苗

百白破2

百白破3

百白破4

注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊： （章）

附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班
姓名
性别
接种证（有/无）
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
王越
男

郭劲宏
男

张皓祺
男

徐静宇
女

陈慧敏
女

周绍哲
男

祁琪
男

祁慧卿
女

郝丽娜
女

贾英杰
男

李皎
女

赵学锐
男

合计

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班
姓名
性别
接种证（有/无）
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
王浩杰
男

杨经萱
女

王茂鑫
男

王力帆
男

解益华
男

杨玉鹏
男

张雨露
女

闫俊杰
男

赵俊杰
男

张启尧
男

郭志强
男

赵晓阳
男

合计

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日
附件4： 预防接种情况登记表（ 年度）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 班级： 年级 班
姓名
性别
接种证（有/无）
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破二联
麻疹类疫苗
乙脑疫苗
流脑疫苗
甲肝疫苗
风疹成分
腮腺炎成分
是否需补种
1
2
3
1
2
3
加强
1
2
3
加强
初种
复种
第3剂次以上
1
2
3
4
A群
A+C群
1
2
1
2
张钰
女

王佳丽
女

赵国强
男

合计

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人 填表日期 年 月 日

附件5; 疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）
县（市、区） 托幼机构（学校）名称： （盖章） 接种点名称： (盖章)
编号
姓名
性别
班级
需补种疫苗的种类和针次
实际补种疫苗的种类和针次
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二联
麻疹类
乙脑疫苗
流脑
A
流脑A+C
甲肝疫苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
白破二连
麻疹类
乙脑疫苗
流脑
A
流脑A+C
甲肝疫苗

合计

本表仅用于登记需补种儿童。由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。
填表人 填表日期 年 月 日