经鼻中低流量无湿化给氧的应用研究进展.pdf

综述 2023 年第 15 期 每周文摘养老周刊293经鼻中低流量无湿化给氧的应用研究进展 温双双 余贺杲 马 亮*（中山大学附属第八医院 深圳福田 广东 深圳 518000）【摘要】经鼻中低流量无湿化给氧在欧美国家、我国香港地区应用普遍，但是在国内推广应用速度较为缓慢。本文总结了国内外经鼻中低流量无湿化给氧的应用现状，从经鼻中低流量无湿化给氧的实施方案、临床应用效果、应用人群、机构和地区等方面进行综述，以期为制订经鼻中低流量无湿化给氧标准化护理实践提供借鉴和参考，推进经鼻中低流量无湿化给氧的临床应用。【关键词】无湿化；中低流量；氧气治疗【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编码】2097-2644（2023）15-0293-03 经鼻给氧是最常用的氧疗方式，传统观点认为给氧时常规对氧气进行湿化可以减轻呼吸道粘膜干燥，增加患者的舒适度1。也有研究表明，当为患者行经鼻中低流量给氧（以下简称中低流量给氧）时（4 L/min）患者上呼吸道黏膜自身的湿化功能和空气本身的湿度足以对氧气起到湿化作用2，可不必对氧气进行湿化，且湿化的氧气瓶存在被污染的可能，会增加患者呼吸道感染的风险3。20 世纪 80 年代，美国胸内科医师学会国立心肺和血液研究所提出为成人进行经鼻中低流量给氧时，氧气可不湿化4，随后在欧美、部分东南亚地区和我国香港地区，经鼻中低流量无湿化给氧（以下简称无湿化给氧）被列入氧疗指南中并被普遍应用5-7。但在我国大陆地区，无湿化给氧研究开展较晚。2010 年，李珑8，于世花9等国内学者开始在呼吸科患者中开展相关研究，无湿化给氧在国内逐渐发展。2017 年，楚姝等人10对无湿化给氧相关研究进行了系统评价，主要对无湿化给氧的应用效果进行了分析。近两年也有学者进行了大样本的多中心实验，进一步验证了无湿化给氧的临床应用效果11。本文拟通过回顾和分析国内外无湿化给氧应用的相关指南及文献，对无湿化给氧实施方案、临床应用效果、经济效果评价、开展人群和地区等进行梳理，为制订经鼻中低流量氧气吸入标准化护理实践流程提供参考依据。无湿化给氧的实施方案 氧气吸入是指通过给氧来改善动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，维持身体机能正常运转的一种治疗手段。无湿化吸氧装置是一种连接医院氧气供给系统为患者供氧的装置，无湿化给氧的实施方案暂未统一，目前最常采用的是将干燥的湿化瓶与一次性吸氧管连接为患者给氧，干燥湿化瓶的更换时间从每天更换到每周更换不等。也有部分学者选择将氧气流量计出口和一次性双腔鼻导管吸氧管连接，为患者进行给氧。从时间和经济成本的角度考虑，后者成本更低，是较为可行的方式。无湿化给氧的临床应用效果 无湿化给氧对机体功能的影响是学者们关注的重点，包括对血氧饱和度、鼻粘膜干燥和出血、呼吸道感染发生率、咳嗽、恶心、胸闷等方面的影响，研究结果均显示湿化给氧和湿化给氧在以上方面的差异不具有显著性12-14。一项为期两年，针对慢性肺病患者进行的随机对照研究，比较了经鼻中低流量湿化吸氧和无湿化吸氧两组患者的粘膜纤毛清除率、肺功能下降情况、咳嗽情况，发现去除掉由于疾病和机体衰退带来的功能改变，两组患者在以上情况上的差异无显著性。在下呼吸道获得性感染率方面，湿化吸氧和无湿化吸氧患者也无显著差别，可能是因为医疗机构对湿化装置、湿化液的选择、消毒及更换时间有严格要求，避免了因为湿化而带来的感染风险。此外，部分学者还比较了湿化给氧和无湿化给氧对睡眠质量的影响，但目前结论尚不一致，还需进一步研究证实。一项发表于 2017 年的系统评价结果显示，当患者持续吸氧大于 24 小时，无湿化吸氧患者的睡眠质量与湿化吸氧患者的睡眠质量相当。但在 2020 年，一项大样本多中心的应用研究结果显示无湿化给氧组的睡眠质量优于湿化组患者13，这可能是因为在进行湿化给氧时，湿化瓶中的液体会产生水泡声，影响患者睡眠。部分学者还关注无湿化给氧对患者舒适度和体验感等主观方面的影响，该类观察指标均采用自制问卷形式进行调查。与在氧气气味、氧气湿润度体验和鼻咽部舒适度影响方面，湿化给氧和无湿化给氧的差异无统计学意义，这可能是由于临床试验中用的大部分湿化液为无色无味的无菌水，对气味方面不会造成影响。总体来说，与湿化给氧相比，无湿化给氧在对患者机体、舒适度和体验感方面影响无显著性差异。在杨佳佳等学者的研究中将每周文摘养老周刊 2023 年第 15 期 综述294ICU127 例经鼻中低流量吸氧患者作为观察对象，分为两组分别对其开展湿化瓶吸氧（对照组）和无湿化吸氧（观察组），经调查显示观察组细菌污染阳性率明显低于对照组（P0.05）；观察组更换湿化瓶时间、吸氧前后 SpO2 水平改善效果明显优于对照组（P0.05），反映了无湿化方案应用优势，相较于湿化瓶吸氧，其可以有效减少 ICU患者经鼻中低流量吸氧患者的细菌污染，缩短护士更换湿化瓶的时间，减轻护理人员工作量，且不会增加患者吸氧不适感，具有临床推广价值。究其原因主要为氧疗湿化液容易滋生霉菌、绿脓杆菌等细菌，且随着吸氧时间的延长这种情况会变得更为严重，当被人体吸入后在肺毛细血管和肺泡处沉积，可大大增加肺部感染风险，而无湿化方案可以从根源上切断细菌的滋生，一定程度降低医院感染发生风险，此外此种方案操作更为简单方便，可以节省护理人力资源，将其应用于危急重症患者中还可以节省抢救时间，更好的保障患者的生命安全。无湿化给氧的经济效果评价 无湿化给氧可节省人力成本和物资成本。无菌注射用水作为湿化液，湿化液的量不超过湿化瓶的三分之二，开瓶后湿化液存放时间应小于24h,需要每天更换湿化液、湿化瓶及通气管，与湿化给氧相比，无湿化给氧可节省护理操作时间和护士的服务投入，从而减轻护士工作疲劳感，降低护理差错发生率。主要是节省护士拿湿化瓶、加湿化用水（需要自行加湿化水的湿化装置）、装湿化瓶、卸下湿化瓶、处理废弃湿化瓶等流程的时间。在 ICU、急诊科等患者病情波动较大的科室，无湿化给氧可为经鼻中低流量吸氧的危重患者赢得抢救时间，提高护理工作效率。从医院人力资源的角度考虑，无湿化给氧不需要湿化瓶，可节省因湿化瓶应用消耗的人力，包括医疗耗材采购系统、医疗耗材运输系统、医疗垃圾运输与处置系统、消毒供应中心等多方面的人力资源，护士可以将这些时间做其他基础护理、专科护理以及对患者进行健康教育，更有利于提高医院护理质量。国内使用的的湿化装置主要分为传统氧气湿化瓶（可重复使用）和一次性使用氧气湿化瓶，其主要起到湿润气体、通过气泡观察氧气流速等作用。在湿化给氧时，传统氧气湿化瓶消耗成本为每人每天 11.20 元，一次性使用氧气湿化瓶成本为每人每天 13.33 元。有调查研究显示用无菌注射用水作为湿化液，在多人同时进行吸氧治疗的情况下，不计算注射用水过期、浪费等情况，每人每天消耗注射用水 140 毫升，需要支付费用为 0.56元。根据中国卫生数据库报告，我国医疗卫生机构诊疗总人次数每年均呈增长趋势，2021 年诊疗总人次达 830801.70 万人次。经鼻中低流量吸氧是住院病人最常用的氧疗方式，合理的使用无湿化给氧可以减轻患者及医疗保险负担，提升医疗资源的利用效率。无湿化给氧的应用人群 为患者行无湿化给氧时，应考虑不同年龄，呼吸系统功能的差异。早期的无湿化给氧研究多局限于某类成人患者的小样本研究，如呼吸内科患者、慢性非阻塞性疾病患者、麻醉室患者、体外循环术后患者，而后研究人群逐步扩大到大内科、大外科的所有住院成人氧疗患者15。将无湿化通气应用在麻醉复苏患者中，其可以减少气道的无效腔，有利于患者有效通气，且可以从根本上杜绝因湿化液污染而导致的继发性感染的可能，提高治疗安全性。在李林等学者的研究中将无湿化给氧应用在心血管病患者中，经过调查显示常规湿化吸氧方式咽拭子培养阳性率要显著高于无湿化吸氧方式（P0.05），无湿化给氧的方式更有利于降低心血管病患者咽拭子培养阳性率，此外心血管病中常见急性心肌梗死、急性心力衰竭患者，其在进行临床抢救的时候“时间即为生命”，应为其开通绿色通道，以最快的速度来完成给氧以及监测、建立静脉通路、抽血化验等流程，无湿化给氧的应用更符合这一标准，可以大幅缩短护士操作时间，提高抢救效率。近两年，有学者开展了大样本的多中心研究，赵桂凤等人基于最佳证据总结，将无湿化给氧应用于两家三家甲等医院中所有需要行经鼻中低流量氧疗的患者（排除肺水肿患者），为无湿化给氧的在成人患者中临床应用奠定了基础。由于儿童（12 岁）呼吸道较短，部分功能尚未完全发育成熟，美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）在美国胸科协会儿童居家氧疗临床实践指南中要求，当儿童吸入的氧气流速超过 1L/min 时，需要加湿氧气。但我国目前尚缺乏在无湿化给氧儿童患者中应用相关数据，因此需要进一步探讨无湿化给氧在儿童患者中应用标准。中老年人相较于年轻人，呼吸道年貌纤毛柱状上皮细胞发生萎缩，各种腺体出现退化性改变，鼻腔黏膜变薄，呼吸肌功能减弱，气体交换能力有所下降，咳嗽排痰运动减弱，对异物的抵抗力和清除能力降低，分泌物容易潴留在体内，进而滋生大量细菌，大大增加肺部感染风险。在宋立鹏学者的研究中为了探析湿化与非湿化中低流量吸氧在中老年人群中的效果，抽样长期中低流量吸氧的中老年患者 420 例（每天吸氧时间12h），经调查显示为湿化组和非湿化组患者在在吸氧过程中痰量、经皮动脉血氧饱和度、鼻咽部感受、氧气异味感以及满意度等方面对比均无差异（P0.05），可以看出湿化吸氧并不会增加患者舒适度，非湿化氧气疗法也不会影响患者者吸氧效果，因此中老年人经鼻氧管常规中低流量吸氧过程中无综述 2023 年第 15 期 每周文摘养老周刊295需进行湿化处理，以节省护士的操作时间，减轻患者的经济负担。无湿化给氧的应用地区 随着室内湿度改变，常规湿化与无湿化氧气的湿度也会发生相应改变，当空气湿度提升时，鼻导管末端湿度增加，但是不同地区的湿度是有很大差距的，有调查研究显示在空气湿度足够的区域（50%-60%），在开展中低流量吸氧时可对患者不予以湿化处理。在对患者进行经鼻中低流量给氧时，每次从鼻导管吸入的氧量约占每次总吸入氧量的 2.4%-19.0%，人的上呼吸道黏膜对吸入气体有湿化、过滤清洁、加温作用，增加空气湿度可使吸入气体得到充分湿化,满足生理需求，比使用氧气湿化液能更有效降低吸入干燥氧气不适感。目前，国外有指南明确支持无湿化给氧的国家均为空气自然湿度较大的地区，如澳大利亚、新西兰、美国等。在我国，无湿化给氧的研究也多集中在广东、海南、云南、山东近海区域等空气湿度较高的地区。我国地域跨度广，各地区湿度差异大，据国家气象科学数据中心统计，我国华南、华东地区及部分西南地区常年月平均湿度常年保持在 70%以上，华北、华中、东北等地区在不同季节空气湿度稍有差异，一般来说在夏季和秋季，月平均湿度可保持在 60%-80%。但在西北等温带季风气候、温带大陆性气候区域，月平均湿度只有 30%左右。因此在国内开展无湿化给氧操作时，需要考虑地区差异，目前较为合适的地区为华南、华东、西南等湿度较大区域。研究不足与展望 与湿化给氧相比，经鼻中低流量无湿化给氧可节省护理操作时间，节约医疗成本，且在舒适度和对机体影响方面与湿化给氧差异不大，目前在成人氧疗患者中应用已经相对成熟，可以在华南、华东、西南等湿度较大的区域应用，但是儿童患者的应用标准还需更多的证据支持。由于国内相关研究开展较晚，我国无湿化给氧的操作尚未形成规范，亟需构建一套基于最佳证据总结的无湿化给氧操作方案，在构建方案时，也应考虑应用地区、应用人群的差异，以保证经鼻导管中低流量无湿化给氧的安全性和有效性，更好的为患者提供专业氧疗服务。此外应严格掌握经鼻中低流量无湿化给氧适应症，在对患者进行治疗期间应密切观察患者呼吸道症状，若有异常应及时予以相应湿化处理，以保障患者生命安全，部分患者对于无湿化给氧存在抵触情绪，主诉有恶心等症状，针对这种情况临床开展护理工作时，应加强对患者的健康宣教，让患者了解无湿化给氧的优势和弊端，以促使患者更为接受此种治疗方案，若仍无法改变，可加用湿化瓶，以满足患者需求，提高治疗配合度。参考文献 1 Milne R,Hockey H.Long-Term Humidification Therapy Improves Quality Of Life And Is Cost Effective For Patients With Copd Or BronchiectasisJ.Value in Health,2013,16(3):A236.2 Esendal D,Ulal S S,Esqunas A,et al.Humidification therapy;long-term effects in COPD and OSAS patients DERlEME REVEWJ.Tuberkuloz Ve Toraks,2018,66(1).3吴小凌,江妙玲,李结映,等.消毒供应室集中清洗消毒氧气湿化瓶的效果分析J.中国卫生产业,2021,18(2):173-175.DOI:10.16659/ki.1672-5654.2021.02.173.4 Campbell E J,Baker M D,Crites-Silver P.Subjective Effects of Humidification of Oxygen for Delivery By Nasal 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基金项目：深圳市福田区卫生公益性科研项目（FTWS2021023）