公共卫生法中均衡原则的确立与展开.pdf
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1、宜宾学院学报 2024年第24卷第3期(总第302期)JOURNAL OF YIBIN UNIVERSITY2024,24(3):40-49公共卫生法中均衡原则的确立与公共卫生法中均衡原则的确立与展开展开刘海宇(西南政法大学 行政法学院,重庆 401120)现代社会,健康权作为一项基本权利已被普遍承认,各国的区别主要体现在宪法对健康权规定的方式与规范密度上。在公私法分殊的法制框架基础上,健康权可概分为公法上的健康权与私法上的健康权,二者具有不同的规范对象与制度功能。在规范对象上,私法上的健康权规范的是私主体之间的权利义务关系,而公法意义上的健康权则主要是公民与国家之间的权利义务关系。在制度功能
2、上,私法上的健康权,功能在于保障自然人不受私主体的侵害,并在受到侵害时提供救济。而公法意义上的健康权性质上属于一种社会权,指的是“公民作为一个社会中的基本成员依照法律规定必须享有的健康保障利益,旨在以基本医疗卫生服务和其他公共服务保护公民能够作为件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件件
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7、分为内涵确立条款、弱势群体和特殊群体保障条款与政策指引条款,以更好指引未来的公共卫生活动。关键词:健康权;健康鸿沟;均衡原则;社会平衡;公共卫生法中图分类号:D912.16DOI:10.19504/ki.issn1671-5365.2024.03.05收稿日期:2023-04-03基金项目:国家社会科学基金项目“行政法秩序下的行政批示研究”(18BFX054)作者简介:刘海宇(1997-),男,云南富源人,博士研究生,主要从事行政法与行政诉讼法学研究。宜宾学院学报 2024年第24卷第3期(总第302期)法学研究法学研究41社会主体参与文明社会的活动,使其能够在社会上有效地生存和发展”1。从基
8、本权利的功能出发,健康权具有防御权、受益权以及客观价值秩序三大功能面向,相应地,国家对健康权负有消极义务和积极义务,积极义务进一步包括作为受益权的给付义务和作为客观价值秩序的保护义务。但无论是给付义务,抑或保护义务,都是国家对健康权的积极保障义务。权利公平是权利保障的基本要求,社会权尤其如此,但健康权的公平保障实现并不理想。中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定 中明确提出,要“依法保障公民权利,加快完善体现权利公平、机会公平、规则公平的法律制度保障公民经济、文化、社会等各方面权利得到落实,实现公民权利保障法治化”。然而,遗憾的是,经过多年的发展,我国虽然在健康权保障领域取得了巨大的成
9、就,但权利公平却未能得到很好的实现。国家对健康权的保障义务,不仅意味着应当努力推进健康权保障的整体水平提升,还意味着应当努力实现不同群体之间的权利公平。从目前的研究现状来看,对于健康权问题的研究主要集中在健康权的概念、宪法依据、法律性质、国家保障义务以及相关立法等问题上,而对健康权保障中的群体均衡问题则鲜有关注。对于与群体均衡相关的医疗卫生服务均等化问题的研究,则主要集中在公共管理学领域,且本文所提倡的健康权保障的群体均衡问题,其范围远远大于医疗卫生服务均等化问题。鉴于此,要对“均衡原则为何以及如何作为公共卫生法的基本原则”展开论证。需要说明的是,健康权保障的群体均衡是一个系统问题,在这一问题
10、视阈中提出应当确立一个基本原则以更好实现群体均衡,而彻底实现群体均衡则需要在此原则指导下进行系统、具体的制度建设。一、均衡原则的内涵确立从社会治理的角度出发,均衡原则要求国家在履行健康权保障义务过程中,应当“以手段倾斜实现结果均衡”,使每一个公民所能得到的健康权保障水平达到大致平衡的状态。由于健康权原则上并不直接针对个人,因此,必须将个人的健康权保障回溯至其所在的特定群体中,如回溯到其所在的地区、职业群体、经济地位弱势群体等。从法学视野来看,“任何公民个体之间的以及不同群体之间的健康对于国家都具有同等重要的价值”2。与传统公共卫生限于瘟疫等的防治相比,新公共卫生强调预防且不再单纯追求作为人群健
11、康这一个整体价值,而是将公众健康视为个体健康的总和3。但是,对作为社会权的健康权的保障却难以越过对人群健康的保障而直接针对个体健康进行。因此,均衡原则的本质即是通过对群体健康的均衡保障,间接实现个体健康权的公平享有。归根结底,均衡原则所欲实现的乃是健康领域的社会正义,“社会正义必须通过社会衡平,即国家对不同群体之间的进行比较和均衡尤其要在法律上为弱者提供保护的方式达成”4。只有从群体视角出发,对不同健康风险的群体进行不同的干预和保障,才能更好地分配公共卫生资源,促进社会公平5。以健康的保障需求为标准,健康权保障的均衡包括同质需求下的均等化保障与异质需求下的特殊化保障。同质需求下的均等化保障,即
12、作为比较的两个群体之间在健康权保障的需求上具有宏观上的同质性,对不同群体之间应努力实现均等化的保障。例如,城市居民与农村村民之间、同处义务教育阶段的东部地区学生与西部地区学生之间等,在健康权保障的需求上具有宏观同质性。这里所要求的均等化与平等原则相联系,均法学研究法学研究42刘海宇:公共卫生法中均衡原则的确立与展开衡原则与平等原则的价值内核具有相似性,只是前者从群体视角出发,后者一般立于个体视角讨论。健康权的“平等保障意味着 一视同仁,但不排斥基于群体差异给予的合理差别对待,这表现为关照弱势群体的特殊健康需求,实现对他们的特殊保护”6,均衡原则同样如此。从特殊群体的特殊保护来看,异质需求下的特
13、殊保障同样构成均衡原则的必然要求。不过,同质需求下均等化保障与异质需求下特殊化保障并不是并列关系,同质需求下的均等化保障存在于所有领域,在异质需求下特殊化保障中依然有同质需求下均等化保障的要求,因为异质需求是特殊群体相对于普通群体而言的,而特殊群体内部则同时构成了同质需求群体,特殊群体内部也必须实现同质需求下的均等化保障。综上,均衡原则在公共卫生法中指的是,国家应当以倾斜化保护措施,以实现不同群体在健康权保障状态上的均衡。进一步来看,均衡原则在规范基础上根植于宪法中实现“社会平衡”的规范要求,在实践需要上则源自不同群体由于社会经济地位或身体状态的事实差异,导致所能获得的健康权保障存在阶梯式不均
14、衡,而均衡原则的目的便在于纠正实践中的不均衡状态,努力实现权利保障的均衡状态。二、均衡原则确立的宪法基础:落实“社会平衡”均衡原则具有坚实的宪法根据,宪法为均衡原则的确立进一步提供了相比法律而言的“高级法”上的正当性。从宪法基础来看,社会主义基本原则在社会层面的规范内涵是“社会平衡”。在“社会平衡”的理念和规范指引下,国家对公众健康权保障的宪法和法律义务内在地包含了“均衡保障”不同群体健康权的要求,而均衡原则正是有效落实“社会平衡”之宪法要求的法律基本原则。(一)宪法“社会平衡”对国家健康权保障义务具有统摄作用中华人民共和国宪法(简称 宪法)第一条第 1 款规定:“中华人民共和国是工人阶级领导
15、的、以工农联盟为基础的人民民主专政的社会主义国家。”在规范性质上,这一条款属于宪法的基本原则,且在规范地位上构成我国宪法的基础性原则、宪法秩序的规范基础。不过,社会主义原则作为基础性原则,其内涵并非唯一的,在不同面向上具有不同的规范内涵,否则很难成其为基础性原则和宪法秩序的基础。宪法 在序言中明确,“推动物质文明、政治文明、精神文明、社会文明、生态文明协调发展,把我国建设成为富强民主文明和谐美丽的社会主义现代化强国”。从这个角度出发,作为我国宪法基础性原则、宪法秩序基础的社会主义原则,统领着我国宪法中的物质、政治、精神、社会、生态等不同面向上的条款,相应的,社会主义原则在不同面向上具有不同的规
16、范内涵。健康权保障问题主要属于社会与经济(主要是与社会地位相关的部分)层面的问题。在社会经济层面,社会主义原则的基本价值是社会平衡。社会平衡的理念和内涵可以追溯至1917年的历史上第一部社会主义宪法 苏俄宪法 以及1919年的德国 魏玛宪法 中的社会国理念,并在德国基本法 中进一步确立和发展为社会国原则。从历史变迁来看,“社会国理念作为对自由资本主义所带来的负面后果的修正,其目标是为社会中的弱者,特别是经济上的弱势群体,提供平衡性的措施。无论是社会国原则还是社会主义原则,其目标都在于保障人的尊严、实现社会平衡”7。在“社会平衡”的价值、理念和规范指引下,健康权的国家保障义务便内在地包含着群体均
17、衡的宜宾学院学报 2024年第24卷第3期(总第302期)法学研究法学研究43要求。也就是说,国家对不同群体的健康权保障,必须符合“社会主义原则”的规范要求,必须在“社会平衡”的理念指引下展开,必须实现健康权保障的发展“成果共享”。“社会平衡”对健康权保障义务的统摄作用(价值指引、规范约束等)是基于社会主义原则与宪法中的一般条款和普通法律之间的位阶关系产生的。一般而言,宪法 本身即被视为根本法,但是在宪法理论中,也有一种将宪法中的规范进一步区分为一般规范和根本规范的理论880-81,这种根本规范甚至被日本学者清宫四郎称为“宪法的宪法”933。由此,“宪法内部由根本规范与其他宪法规范形成位阶构造
18、”880,根本规范具有“统合整个宪法价值体系、宪法权力体系和权利体系”10的功能和地位。从这个角度出发,无论是作为基本权利的健康权,抑或是作为其对应物的国家保障义务,均需要接受作为宪法根本规范的社会主义原则及其规范内涵“社会平衡”的价值指引和规范约束。对于普通法律而言,宪法在价值、原则和规则等层面均对其具有约束力,其统摄作用已无需作过多说明。(三)均衡原则是实现“社会平衡”统摄作用的制度桥梁均衡原则正是作为衔接宪法中的健康权保障群体均衡与公共卫生法体系的基本原则而存在的,是将“社会平衡”的宪法要求在公共卫生法中予以系统、具体落实的最佳桥梁。从均衡原则作为“社会平衡”具体化的“桥梁”来看,在公共
19、卫生法中确立均衡原则的基本原则地位具有必要性。法律原则直接决定了法律制度的基本性质、内容和价值取向,是法律精神最集中的体现,也是法律制度内部和谐统一的重要保障,对法的制定具有导向作用1144。具体法领域明确某一基本原则,有利于发挥其基础作用和导向作用,也能够为法律体系调整、立法活动和行政过程提供确定性指引。从宪法与部门法的关系来看,“宪法作为部门法的 法源内涵 意味着,立法者首先应当明了宪法对于该部门法领域的价值和规范设定,并通过更为具体的法律规范将其落实为部门法秩序”12。也就是说,在公共卫生法中对“社会平衡”通过均衡原则予以具体化也是立法者不可回避的任务。另外,法律原则对法律体系的整合能力
20、远强于更为抽象、距离更为遥远的宪法原则,尤其是作为宪法根本规范的社会主义原则,因此均衡原则必须在公共卫生法中予以明确。关于法律原则的整合功能,在拉伦茨看来,法律原则包含着积极功能和消极功能两个面向,“积极功能体现为原则对于后续决定,从而对于通过它们创设之规整内容的指引方向的影响;消极功能体现为,它们能排除与 之 相 矛 盾 的 评 价 以 及 基 于 这 些 评 价 的 规定。”1314换言之,法律原则确立之后,一方面可以逐步消除整个法领域中与之不相符的规则与行为,并限制现行规则的解释方向;另一方面则可以要求国家以具体化的规则和行为实现法律原则的内容,即“要求被具体化为正确的规整”136。只有
21、确立明确、适切的法律原则,才能够实现对整个法领域的体系化规整目标,实现公共卫生法的体系化建构,而这是距离遥远的社会主义原则难以实现的。三、均衡原则确立的实践基础:弥合“健康鸿沟”通过对我国公共卫生实践中健康权保障的现状进行考察发现,健康权保障不均衡比较明显,甚至在个别领域存在极端不均衡的情况。虽然在不少法律、规划和政策中已经有了许多为实现均衡所安排的制度和政策,但尚不足以弥合现实中的“健康鸿沟”。将均衡原则确立为公共卫生法的基法学研究法学研究44刘海宇:公共卫生法中均衡原则的确立与展开本原则,有利于更好地对“健康鸿沟”进行系统弥合。(一)公共卫生实践中的“健康鸿沟”在健康权的保障上,“健康鸿沟
22、”依然横亘在不同群体之间,尤其在城市与农村地区、社会优势群体与弱势群体之间。需要说明的是,无论是以职业、社会经济地位、生理特征或是地理区域为划分标准,健康权保障的均衡最终可归结到“群体”这一概念之上。因为职业、社会经济地位、生理特征或者地理区域,仅是划分群体的标准。首先,农村地区在绝大部分公共卫生项目的指标上均远远低于城市地区,农村居民相对于城市居民处于结构性弱势地位。国家卫生健康委员会编的 中国卫生健康统计年鉴(2022)显示:在孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率与新生儿死亡率四项指标上,城市与农村地区存在着巨大差距14219;在 6 岁以下儿童身体发育情况、青少年身体发育情况以及
23、居民每人每日食物摄入量的关键指标上,农村地区相比城市地区而言同样有着非常大的差距。以 20152017年为统计口径,在青少年身体发育情况上,城市地区年龄为17岁的男性平均身高为173.2厘米、女性为160.1厘米,而农村男性为170.3厘米、女性则仅为157.9厘米。其次,各省份之间公共卫生的投入和现状的差距十分明显。根据 中国卫生健康统计年鉴(2022)显示:2020年,我国各省份人均卫生总费用仅北京和上海超过10 000元,其余省份均低于6 500元,最低的广西仅为 3 739.20元,各省份之间的差距非常大1496。各省份的人均预期寿命差距非常明显,其中最高的上海为82.55岁,与最低的
24、西藏之间整整相差10.36岁14231。最后,在对特殊群体的健康权保障上,妇女、老年人、儿童以及残疾人等群体的健康权保障虽然取得了长足进步,但保障不充分、不均衡的问题依旧明显;同时,还存在对处于优势地位的群体“保障过度”导致“反向不均衡”的问题。“长期以来,农民群体由于自身的社会地位与社会制度等客观因素导致其在政治、经济、文化、社会等方面的正当权利得不到有效保护”15,健康权也不例外。而对于工人群体而言,职业病危害依然严重,全国每年新报告职业病病例近3万例,分布在煤炭、化工、有色金属、轻工等不同行业,涉及企业数量众多16。与此形成鲜明对比的是,对部分处于优势地位的群体的特别保障,导致了一种“保
25、障过度”引发的“反向不均衡”,以对公务员群体的保障最为明显。我国公务员在享受基本医疗保险以外,还建立了专门的公务员医疗补助制度,这使得这一在政治、经济、社会等方面本就处于优势地位的群体,获得了相比普通公民而言多得多的保障,这显然会加剧公务员群体与弱势群体之间的健康不均衡。(二)均衡措施的制度检视我国以往的法律和政策中并非不重视健康权保障的群体均衡,相反,均衡在我国公共卫生立法和政策中已多有体现,主要表现为通过具体的制度设计和政策实施以实现公共卫生服务的地区均衡以及对重点人群的特殊保障。然而,这些具体化的制度、规范和政策,自身并未实现体系化、精细化的建构,难以发挥系统调控功能。首先,现有立法中的
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