急诊科急救流程.doc
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. 急诊急救流程 1. 心肺复苏术 2． 严重心律失常急救程序 3. 电击除颤操作流程 4. 急性左心衰竭急救程序 5.急性心肌梗死急救程序 6.心包填塞急救程序 7.呼吸困难急救程序 8.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序 9.呼吸衰竭急救程序 10.哮喘治疗急救程序 11. 咯血急救程序 12.自发性气胸急救程序 13.休克急救程序 14.急性上消化道大出血急救程序 15. DIC急救程序 16. 急性肾功能衰竭急救程序 17. 急性肝功能衰竭急救程序 18. 肝性脑病急救程序 19. 水、电解质平衡失调急救程序 20. 酸碱平衡失调急救程序 21. 糖尿病酮症酸中毒的急救程序 22. 糖尿病高渗性昏迷的急救程序 23. 高热急救程序 24. 昏迷的急救程序 25. 抽搐急救程序 26. 脑疝急救程序 27. 急性脑血管病急救程序 28. 高血压急症急救程序 29. 羊水栓塞急救程序 30. 产后出血急救程序 31 .子痫急救程序 32.产科感染诊治规程 33. 急性中毒急救程序 34. 多发伤复合伤急救程序 35. 脊柱和脊椎交通伤急救程序 36. 青霉素过敏性休克抢救程序 1. 心肺复苏术 用物准备 抢救车及治疗盘、听诊器、血压器、电筒、纱布及弯盘、简易呼吸器，记录单 评估与判断 发现有人倒地： 1、判断周围环境安全；2、轻拍患者的双肩部同时大声呼叫患者；3、触摸颈动脉同时判断呼吸5-10s；4、启动EMSS，记住抢救时间。 放置体位 去枕平卧，放置复苏板上，解开患者上衣，松裤口 胸外心脏按压 定位于胸骨正中两乳头连线中点，两手重叠，双臂肘关节伸直，按压胸廓下陷5--6cm,按压频率100--120次/分，连续按压30次。要使胸壁充分的复位 开放气道 清理呼吸道，取下义齿。采取抬颌法或托下颌法。 人工呼吸 简易呼吸器的使用 左手拇指和食指捏住患者鼻翼部，右手撑口，平静吸气后口对口吹气2次，每次大于1秒，通气量为400-600ml。 以EC手法固定面罩，另一手挤压呼吸器，送气为400-500ml(单手)，频率为10次/分 有效指征判断 在5个循环之后评估 扪及颈动脉搏动恢复 面色、口唇、甲床恢复红润 出现自主呼吸 瞳孔对光反射出现，等大等圆 安置患者 撤去复苏板，用枕，舒适体位，保暖 健康教育 洗手 记录 告知患者病情，并在监护中做好患者的安抚工作及心理护理 注意事项：1. 人工呼吸时，以胸廓抬起为效。2. 胸外心脏按压时，确保按压的深度和频率，每次按压后让胸廓有充分的回弹，不超过5s。 3. 胸外心脏按压时，操作者的肩、肘、手腕在同一条直线上，手掌根部不离开患者的胸壁 素质要求：衣帽整齐 2． 严重心律失常急救程序 评估ABC(即气道、呼吸、循环)、生命体征及意识，保证气道通畅，询问病史及体检 1、吸氧；2、描记12导联EKG（心电图）和接多功能监护仪，监测心电图、SpO2检测、BP监护仪、HR等，备除颤器。3、建立静脉通道。4、查血气、电解质、心肌酶等。 基本抢救措施 紧急处理心律失常 Ⅱ~Ⅲ度AVB(房室传导阻滞) 房颤、房扑 室上速 室 速有脉 室颤 阿托品或异丙肾上腺素静滴，安置心脏临时起搏器 转律 减慢心室律 奎尼丁、胺碘酮、异搏定或电复律 洋地黄（预激者禁用）、维拉帕米或β-阻滞剂 维拉帕米、洋地黄（非预激者）、升压、电复律、人工心脏起搏器抑制室速 普通型 尖端扭转型 胺碘酮或普罗帕酮（静注）；洋地黄中毒时，用苯妥英钠（静注） 硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品 电除颤 加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症，支持疗法并纠正水、酸碱失衡 室 速无脉 3. 电击除颤操作流程 确认室扑、室颤或者室速（无脉搏） 病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置 接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步 电击板上涂导电糊或用生理盐水纱布 选择能量：单向电流除颤仪成人选择360 J，双向电流除颤仪成人选择200 J 将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间 按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值 嘱周围抢救人员离开病床及病人 电击板紧贴皮肤并施加10~12kg重的压力， 确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电 一次除颤后立即胸外心脏按压5个周期（约 2分钟），评估循环﹤10秒，如果仍为室颤 或室速给予第二次电击，能量同前 4、急性左心衰竭急救程序 体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁； 给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧2~6L/min，使氧气通过20%~30%酒精湿化瓶以消泡； 镇静：杜冷丁50~100mg皮下注射或肌注，或吗啡5~10mg，注意适应症； 糖皮质激素：氧化可的松100~200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL或地塞米松10mg静注 快作用强心药：毛花苷C 0.4mg静注，冠心病患者可用毒K 0.25mg静注或选用多巴胺或多巴酚丁胺，主动脉内球囊反搏术； 速利尿剂：呋塞米20mg或利尿酸钠25mg静注。可15~20min重复（记24小时出入量）注意补钾； 血管扩张剂：选用作用迅速的血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等； 必要时机械通气 控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损伤，纠正心律失常， 进入ICU监测心电、血流动力学、血气分析及支持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡 去除诱因、监护 呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音 5.急性心肌梗死急救程序 持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感，含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变 绝对卧床休息 吸氧 心电监护 解除疼痛：杜冷丁、吗啡、硝酸脂类等 有心律失常、休克、心力衰竭的病人按相应流程处理 保持环境安静 保持大便通畅 心理护理 急诊介入治疗 按介入治疗护理流程处理 溶栓治疗 建立两条静脉通路 检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋白Ⅰ）、血糖、电解质、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能 嚼服阿司匹林300mg 使用溶栓药物 监测溶栓治疗的效果 观察有无并发症，并给予相应处理 4. 6.心包填塞急救程序 静脉压升高＞10mmhg 心搏微弱、心音遥远 血压下降甚至不易测出、脉压差很小 气促、心悸、胸闷、出汗等 l 半卧位、前倾坐位 l 吸氧 l 心电监护 l 控制输液速度 心包穿刺 心包切开 观察： l 神志 l 心前区疼痛 l 引流液的颜色、性质、量 l 24小时出入量 l 监测：心率、心律、呼吸、血压 l 心电监护 7.呼吸困难急救程序 呼吸困难、三凹征、发绀、烦躁不安等 观察有无气道梗阻、喘鸣 l 开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管或气管插管 l 吸痰 l 给氧 观察有无气道异物 有 l 膈下腹部冲击 l 气管镜取异物 l 若无效，行环甲膜穿刺 有 无 观察有无气胸 l 粗针头排气或胸腔置管引流 l 给氧 观察有无哮喘、COPD（慢性阻塞性肺病） l 吸氧 l 按医嘱给药（抗生素、支气管扩张剂、激素等） l 必要时气管插管 观察有无肺水肿 l 吸氧 l 按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、呋塞米） l 必要时气管插管 l 观察生命体征 l 血气分析 l 血氧饱和度监护 l 心电监护 l 纠正水、电解质酸碱失衡 气管插管 若病情恶化 无 无 有 有 有 8.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征急救程序 急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）的原发疾病 低氧血症PaO2 ＜60mmhg；氧合指数（PaO2 /FiO2 ）：ALI小于300，ARDS小于200 胸片示双肺湿润 PCWP≤18mmhg或无左心室功能不全的证据 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等式导致ALI/ARDS的常见病因。控制原发病，遏制其诱导的全身性炎症反应是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施 呼吸支持治疗 药物治疗 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤 抗感染治疗 糖皮质激素可能对晚期ARDS有保护作用 营养支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 血液净化治疗 肺保护性通气：气道平台压不应超过30~35cmH2O；小潮气量通气，容许性高碳酸血症 肺复苏：包括控制性肺膨胀、PEEP（呼气末正压）递增法及压力控制法（PCV法） PEEP（呼吸末正压）的选择：建议可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择 适当的镇静、镇痛治疗：若确有必要，予以肌松治疗 9.呼吸衰竭急救程序 呼吸困难、发绀、烦躁； Ⅰ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg; Ⅱ型呼衰：PaO2 ＜60mmHg，PaCO2 ＞50mmHg 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性加重 l 支气管扩张剂 l 迅速气管内插管 l 清除气道分泌物 l 气道湿化 l 支气管扩张剂 l 鼓励咳嗽、体位引流 l 吸痰、祛痰剂 l 雾化吸入、糖皮质激素 短期内较高浓度FiO2（吸入氧浓度）=0.50 持续低流量FiO2（吸入氧浓度）=0.25~0.33 机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量不宜大、频率稍快 机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气、潮气量稍大、频率宜慢、I:E=1:2以上 有感染征象时，营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 l 强效、广谱、联合、静脉使用 l 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症 l 抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压 纠正酸碱失调和电解质紊乱 建立通畅的气道 氧疗 增加通气量改 CO2潴留 控制感染 建立通畅的气道 氧 疗 增加 通气 量改 善 CO2 潴留 控制 感染 10.哮喘治疗急救程序 发作性呼气性呼吸困难，伴两肺哮鸣音 l 吸入短小β2受体激动剂，每20分钟1次，吸3次 l 吸氧，使SaO2≥90% l 全身应用激素指征：1. 上述治疗无效 2. 最近口服过激素 3. 哮喘重度发作 l 忌用镇静剂 最初治疗 重度发作 l PEF＜预计值的60% l 体检：休息时喘息症状严重，有三凹征 l 病史：有高危因素，最初治疗无效 l 吸入β2 受体激动剂，每小时或连续吸入 抗胆碱药 l 吸氧 l 全身应用激素 l 皮下、肌肉或静注β2受体激动剂 中度发作 l PEF占预计值60%~79% l 体检：中度喘息，有三凹征 l 每60分钟吸入1次β2受体激动剂 l 考虑用激素治疗 l 如有改善，继续治疗1~3小时 疗效好 l 末次治疗后，疗效持续60分钟 l 体检正常 l PEF＞80% l 无焦虑 l SaO2＞90% 1~2小时内部分有效 l 病史：高危病人 l 体检：哮鸣音轻至中度 l PEF60%~79 % l SaO2无改善 1小时内无效 l 病史：高危病人 l 体检：症状严重、嗜睡、意识模糊 l PEF＜50% l PaCO2＞45mmHg 、PaO2＜60mmHg 复查PEF（最大呼气流量）和SaO2 出院回家 l 继续吸入β2受体激动剂 l 多数病人考虑口服激素 l 病人教育：如何正确用药 l 加强随访 住院 l 吸入β2受体激动剂和（或）吸入抗胆碱药 l 全身给予激素 l 吸氧 l 考虑静脉注射氨茶碱 l 监测PEF、SaO2 及茶碱血浓度 收入重症监护室 l 吸入β2受体激动剂和（或）抗胆碱药 l 静脉注射激素 l β2受体激动剂皮下注射、肌肉或静脉注射 l 吸氧 l 静注氨茶碱 l 必要时插管、机械通气 如PEF＞预计值或个人最佳值的80%，经口服或吸入用药疗效持续，出院回家 如果在6~12小时内无改善， 收入重症监护病房 改善 无改善 11. 咯血急救程序 咯血 畅通气道 一般处理 镇静 输液止血 外科手术 患者侧卧位，咯出积血，保持呼吸道畅通。窒息者，采用头低脚高位，排除口、咽、鼻部血块，必要时气管插管或气管切开 检查神志、血压、脉搏、呼吸。查血型、血红蛋白 给予镇静剂，但不宜过深，以保持患者嗜睡状态 在前述处理无效时，明确出血部位后，若无禁忌证，可考虑肺叶或肺段切除 血红蛋白（Hb）＜60g∕L时输血，休克时抗休克治疗 垂体后叶素5U加入葡萄糖液40ml缓慢静推，然后，垂体后叶素10U加入葡萄糖液500ml静滴（高血压、冠心病、孕妇禁用），高血压者肌注利血平1mg 左心衰竭咯血时：强心、利尿、扩血管 纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有肾上腺素的海绵压近端或填塞出血部位止血 Fog-arty导管气囊压迫止血 支气管动脉造影，在病变血管内注入可吸收的明胶海绵 12.自发性气胸急救程序 突发胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸 音减弱或消失、叩诊鼓音 l 吸氧 l 半卧位休息 l 协助X线检查 肺压缩﹤25% 肺压缩﹥25% l 继续观察上述 症状变化 l 止咳祛痰 l 保持大便通畅 立即准备胸穿或胸 腔闭式引流术 l 检测生命体征、 血氧饱和度、 动脉血气 l 评估病人症状 是否改善 13.休克急救程序 脉率＞100次／min,周围循环不良表现，收缩压＜90mmHg,脉压差＜20mmHg，尿量减少 肾上腺皮质激、钙剂 纠正心律失常，控制心衰，急性心包填塞者行穿刺引流减压 扩容（先平衡液后糖液），输血、琥珀酰明胶注射液、血浆、白蛋白 扩容、抗感染、清除病灶 失血、低血容量性休克 心源性休克 止痛、包扎、固定，内脏破裂者及早探查 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 ● 采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐）、BUN(血尿素氮)，血凝功能 ● 血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白定量、3P试验 ● 床旁拍胸片、ECG（心电图）、心电监护、尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量 ● 血流动力学监测：血压、脉压差，有条件还应监测：PAWP、CO（心排血量）、CI（心脏指数） ● 体位：头与双下肢均抬高20°左右 ● 畅通气道，双鼻管输O2 ● 开放静脉通道或两条静脉通道 ● 低温者保暖，高热者物理降温 ● 纠正酸中毒：5％碳酸氢钠 ● 应用血管活性剂，多巴胺、酚妥拉明、654-2（山莨菪碱） ● 微循环扩张剂间羟胺或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用 维护重要脏器供血供氧 严密监护，防止MSOF(多系统器官衰竭) 纠正酸中毒，改善脏器灌注 14.急性上消化道大出血急救程序 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白 肠鸣音亢进 患者取平卧、头偏向一侧，稳定情绪；禁食；建立两条以上大静脉通路，配血，补充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心电监护 外科手术 备三腔二囊管，配合插管（适用于门静脉高压） 药物止血 内镜下止血 激光止血 电凝止血 局部喷洒或者套扎 硬化剂或者套扎 做好术前准备 病情观察 神志. 生命体征. 皮肤黏膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血 黑便情况 15. DIC急救程序 急救D I C 临床表现 1. 出血：广泛性、自发性的出血，突然发生，遍及全身，常见为皮肤粘膜瘀点、瘀斑，严重时有血尿、呕血、便血、咯血、颅内出血 2. 栓塞：局部充血和出血，肢体发绀，内脏栓塞以肺、脑、肝、肾、胃肠道常见 3. 休克或微循环障碍 4溶血 诊断标准：①存在易引起DIC的基础疾病；②有两项以上临床表现； ③实验室检查：血小板＜100 x 109/L，凝血酶原时间缩短或延长3s以上，血浆纤维蛋白原＜1.5 g/L，3P试验阳性 急救措施 病因治疗 支持疗法 纠正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、低血压休克 抗凝治疗 肝素、右旋糖酐40 抗血小板药物 其他抗凝药物 双嘧达莫、阿司匹林、 右旋糖酐40、噻氯 匹定 凝血因子Ⅲ、复方 丹参 补充血小板、凝血因子 抗纤溶药物 其他治疗 溶栓疗法 糖皮质激素 护理要点 1. 绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施 2. 保持呼吸道畅通 3. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血状况、 皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸 4. 注意观察用药后反应 5. 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态 6. 防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭 *3P试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝试验）：反映继发性纤维蛋白溶解亢进的试验 16. 急性肾功能衰竭急救程序 l 常有引起肾衰的原发病或由感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致 l 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主的特征 l 可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿期和无尿期 l 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高 1. 治疗原发病 2. 尽早使用利尿剂维持尿量 呋塞米20mg静脉注射，观察2小时，如无效，加倍使用一次 3. 血管扩张剂：多巴胺10~20mg，酚妥拉明5~10mg，加入10%GS300mL静滴，15滴/分 急性肾功能衰竭早期 1. 限制摄入水量 2. 高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食 3. 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 4. 保守疗法不理想时尽早透析 5. 透析指征： （1）血[K+]＞6.5 mmol/L （2）血尿素氮＞28.6 mmol/L，或血肌酐＞530.4μmol/L （3）二氧化碳结合力＜15 mmol/L （4）少尿期＞72小时 （5）明显水、钠潴留表现 （6）明显尿毒症表现 上述治疗无效时，急性肾衰确诊，按少尿期处理 多尿期 1. 根据血尿素氮调整饮食递增蛋白质摄入量 2. 调整补充水和电解质 17. 急性肝功能衰竭急救程序 l 黄疸 l 腹水 l 神经系统障碍，病后6~8周内进入肝性脑病 l 急性肾功能衰竭 l 出血 l 实验室检查示肝功能异常 急性肝功能衰竭 急救措施 病因治疗 护理与监护 l 绝对卧床休息 l 保证成人每天摄入5.018~6.691kl能量及各种维生素 l 胰高糖素-胰岛素疗法，新鲜血浆、白蛋白 l 肝性脑病的治疗 l 急性肾功能衰竭的治疗 l DIC的治疗 l 纠正电解质、酸碱平衡失调及低蛋白和低血糖症 l H2受体阻滞剂 l 血透、体外灌流疗法、交换输血疗法 l 肝移植 l 病毒性肝炎治疗 l 停止或避免使用哟肝损伤的药物 l 纠正代谢失常 l 纠正缺血、缺氧 l 恶性肝肿瘤的治疗 l T、P、R、BP监测 l 注意神志变化 l 记录出入量 l 做好基础护理 l 吸氧 18. 肝性脑病急救程序 严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷，肝性脑病的诱因，明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变 迅速去除诱因 肝昏迷的抢救 良好的支持疗法 治疗原发病 l 消化道出血：补充血容量，迅速止血，清除胃肠道积血 l 低钾：每日口服氯化钾4~6g，短期内失钾较多者，静脉补钾。一次放腹水不超过3000ml l 感染：选择适宜的抗生素 促进肝细胞生长 每日总热能6694KJ左右，糖300g左右，适量输血或白蛋白 水的出入保持轻度负平衡，钾盐可采与“宁偏多勿偏少”的原则，钠盐相反 酸碱平衡应持“宁偏酸勿偏碱”的原则 原发病多为重症肝炎和肝硬化，应用保肝药物：维生素C、维生素K1 、维生素B、维生素E联用；维丙胺能量合剂对保肝、利胆。降低转氨酶、促苏醒均有益 减少体内氨的产生 去除体内的氨 左旋多巴 抗胆碱能药物 限制蛋白质摄入，以葡萄糖供应热能，促进蛋白质合成雄性激素。清洁肠道，口服新霉素，口服乳果糖 改善脑细胞功能，促进苏醒作用优于谷氨酸，每日3~5g口服，也可静滴。不宜与碱性药、维生素B、氯丙嗪、帕吉林合用 解除微循环痉挛，调整机体免疫功能，阻断抗原-抗体反应 谷氨酸盐：28.7%谷氨酸钠，31.5%谷氨酸钾，10%谷氨酸钙。碱中毒者不宜用，改用精氨酸，根据电解质情况选用以上药物 25%精氨酸，10~20g/d。注意：高钾血症者慎用 鱼精蛋白：对肝昏迷有出血倾向患者有益，但用肝素者不宜选用 γ-氨络酸：有恢复肝细胞功能和降低血氨的作用，但低血压者禁用 19. 水、电解质平衡失调急救程序 1. 等渗性脱水：[Na＋]135~145 mmol/L，尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴，皮肤干燥、眼球下陷，甚至血压下降、休克。 2. 低渗性脱水：[Na＋]＜135mmol/L，恶心、呕吐、四肢麻木、乏力，神志淡漠甚至昏迷，无口渴，早期尿量正常或增高，晚期尿少、无尿。 3. 高渗性脱水：[Na＋]＞150mmol/L，口渴、尿少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、烦躁、躁狂甚至昏迷 4. 急性水中毒：头痛、视力模糊、定向障碍、嗜睡与躁动交替、癫痫样发作甚至昏迷 5. 低钾血症：[K+]＜3.5mmol/L，疲乏、嗜睡、神志淡漠、定向障碍、心率加快、血压下降、肌无力，腱反射减弱或消失甚至昏迷 6. 高钾血症：[K+]＞5.5mmol/L，乏力，手足感觉异常，腱反射消失，皮肤苍白、发冷、青紫，低血压，嗜睡，神志模糊，心律紊乱 诊断标准：①有摄水量不足和丢失水量过多，钾摄入不足或过多；②有上述临床表现；③体征和实验室检查 水，电解质平衡失调 临床表现 处理措施 护理要点 低钾血症 水中毒 高钾血症 脱水 补钾 控制休克 原则：每日补钾量在7.5~15g，一般＜1.5g/h 补充血容量 控制水摄入量 对症处理 惊厥、酸中毒、低钾 限制钾摄入 应用拮抗药 肠道排钾 排钾、利尿 透析治疗 钙剂、碳酸氢钠、胰岛素 口服阳离子交换树脂 呋塞米、依他尼酸 原发病治疗 补充液体 原则：先盐后糖、先快后慢、见尿补钾。 补液量：累积损失量+继续损失量+生理需要量 低渗性脱水：补充高渗性溶液为主 等渗性脱水：补充等渗性溶液为主 高渗性脱水：补充低渗性溶液为主 1. 脱水病人多饮水，每天2000~3000ml，等渗脱水者先饮糖水，后淡盐水，低渗性脱水者先饮淡盐水，后糖水。 2. 密切检测尿量、皮肤弹性、电解质、酸碱度、生命体征、浅表静脉充盈度及精神神经症状，呕吐、腹泻及液体出入量 3. 补钾原则：只能静脉点滴、口服，不能静注，见尿补钾，尿量＜400ml/d不宜补钾，补钾速度不宜过快 20. 酸碱平衡失调急救程序 酸碱平衡失调 临床 表现 急救 措施 护理要 点 1. 代谢性酸中毒：疲倦、乏力、头晕、呼吸深慢，严重时出现头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安、昏迷等 2. 代谢性碱中毒：呼吸浅快，常有面部及四肢肌肉抽动，手足抽搐，口周、手足麻木，头昏，烦躁谵妄甚至昏迷 3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困难，发绀，心率加快，血压早期上升，严重时出现躁动、烦躁不安甚至呼吸骤停 4. 呼吸性碱中毒：开始呼吸深快，继而浅慢，四肢发麻刺痛，肌肉颤动，严重者昏厥、视力模糊、抽搐、意识不清、胸闷、胸痛等 诊断标准：①有原发病史。②有上述临床表现。③结合实验室检查：代谢性酸中毒：[HCO3-]↓，PaCO2↓，SB↓ ↓，pH↑；代谢性碱中毒：[HCO3-]↑，PaCO2↑，SB↑↑，pH↑；呼吸性酸中毒：[HCO3-]↑，PaCO2↑，pH↓，SB↑或不变，AB＞SB；呼吸性碱中毒：PaCO2↓↓，SB↓，AB＜SB，pH↑，H2CO3↓ 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 治疗原发病 补充碱性药物 碳酸氢钠、乳酸钠、 三羟甲基氨基甲烷 （THAM） 治疗原发病 补充0.9%氯化钠溶液，口服2%氯化铵 治疗原发病 改善通气功能，适当使用呼吸兴奋剂 补充碱性液体 氨丁三醇 去除病因 面罩吸氧 采用5%CO2 混合气体吸入 用纸袋罩住口鼻， 增加呼吸道死腔 增加CO2再回吸 必要时插管，辅助呼吸 1. 严密观察病情：体温、呼吸、血压、脉搏、神志，并准确记录出入量 2. 做好呼吸困难护理，代谢性酸中毒者为2~4L/min吸氧，呼吸性酸中毒 者用低流量间隙吸氧，呼吸性碱中毒者用5%CO2与O2混合气体吸入， 代谢性碱中毒者有缺氧时可吸氧 3. 做好呕吐护理、安全护理、输液护理 21. 糖尿病酮症酸中毒的急救程序 •有糖尿病病史 •有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量饮食，创伤手术、妊娠和分娩 •早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并时常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，脉压差缩小，四肢厥冷，甚至各种反射迟饨或消失，昏迷 •尿糖上升，在16.7-33.3mmol/L，高时达56.0mmol/L以上；血胴体上升，可达5678μmol/L以上 •尿糖上升，尿酮体强阳性，水、电解质、酸碱平衡失调 诊 断 处理诱发病和并发症 监护和护理 急救措施 补液 1）[Na+]正常，使用等渗液 2）[Na+]﹥155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液 3）2小时内输入1000-2000ml（注意心功能）；第2-6小时内输入1000-2000ml；第8-12小时内输入2000-3000ml，第一天总量约4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml。并根据BP、HP、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整 4）必要时可给予胶体及其他抗体措施 5）血糖降至14.0mmol/L左右时，可开始输入5%葡萄糖溶液（每3-5g葡萄糖加1U胰岛素） 胰岛素治疗：每小时每kg体重0.1U持续静脉滴注，每1～2小时测定血糖 纠正酸碱、电解质平衡失调 休克 严重感染 心力衰竭 肾功能衰竭 肺水肿 急性胃扩张 吸入性肺炎 T、P、R、BP监测 注意瞳孔大小和反应 注意神智的变化 记录出入量 清洗口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染 酮症酸中毒 22. 糖尿病高渗性昏迷的急救程序 l 严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障碍 l 血浆有效渗透压≥320mOsm/L,PH≥7.30，血糖≥33mmol/L l 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤手术、高糖饮食、水摄入不足、服利尿剂或糖皮质激素、好发于老人 补充总量略高于失液总量的估计值。包括生理盐水，低渗盐水或低渗葡萄糖液，右旋糖酐，全血或血浆，5%葡萄糖液及葡萄糖盐水 处理病发症 去除病因 一般经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，当 HCO¯3恢复到11~14mmol /L以上时，则停止补碱。搞高渗碳酸氢钠液不宜用于HNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）患者。乳酸钠可加重乳酸性中酸中毒，也不宜用于HNDC的 治疗 如疑有感染，应根据不同的病原菌种，采用足量的适用的抗生素治疗 主要补钾，24h内补钾4~6g，当尿量＜50mL/h，血钾＞5mmol/L时，可暂缓补钾 常用剂量为静脉滴注4~6U/h，使糖量保持在+~++，血糖下降速度以每小时3.3~5.6 mmol/L为宜。当血糖降至16.7 mmol/时，改为5%葡萄糖液加胰岛素（3~4）g：1 胰岛素 补液 纠正酸中毒 电解质 治疗 23. 高温急救程序 对症治疗 23. 高温急救程序 病因治疗 明确原因 不明原因 测量体温、脉搏、呼吸、血压 询问病史 高 热 辅助检查：B超、CT、血尿常规、CRP、血沉、肥达氏试验、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、血气分析、骨髓象及细菌培养 、脑脊液检查、血涂片找原虫、血培养等 对症治疗 1．给氧 2．物理降温，如冰块、乙醇擦浴、喷雾蒸发降温 3. 药物降温 4. 人工冬眠 5. 肾上腺素皮质激素 6. 镇静 7. 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 8. 治疗并发症 9. 昏迷病人气管插管 24. 昏迷的急救程序 发展 治疗 治疗 病因 病因 昏 迷 原 因 颅内 颅外 1. 脑卒中 2. 脑外伤 3. 颅内肿瘤 4. 颅内感染 降低颅内压，必要时手术解除占位病变，选择敏感性抗生素 一氧化碳中毒，放射性损伤，药物、食物中毒，休克，糖尿病代谢紊乱，肺、肝、肾衰竭 脱离疾病环境，减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿，血液净化），有机磷中毒可用阿托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克 昏迷 1. 加强护理：气道、口腔等。维持内环境稳定 2. 对症处理：抽搐、高热等 3. 保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二磷胆碱，亚低温 4. 促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活素，纳洛酮等 5. 脏器功能支持，防止并发症 脑水肿 脱水剂，人血白蛋白 呼吸、循环功能衰竭 应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必要时给予机械通气 治疗 治疗 治疗 发展 25. 抽搐急救程序 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直行收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等症状 l 立即平躺，解开衣领和裤带，头偏向一侧，清除气道分泌物，保证气道通畅 l 转移病人周围物品 l 床栏保护、适当保护、防止外伤 l 吸氧 观察有无呼吸 无 有 CPR 神志、生命体征监测 使用地西泮、苯巴比妥 或水合氯醛，脱水， 脑保护治疗 用裹有纱布的压舌板 置于上、下臼齿之间 癫痫 中枢神经系统感染 中毒 全身性疾病 癔症 突然停药或不适当减药 流脑、化脑、病毒性脑炎、结脑、乙脑等 化学性毒物、药物、有毒动植物、重金属中毒 低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱、高热 抗癫痫药 测血药浓度 物理和（或）药物降温 根据疾病应用抗生素或抗结核治疗 催吐、洗胃、导泻 静脉输液，根据中毒性质使用拮抗药 纠正低血糖及水、电解质、酸碱失衡 高热时降温 暗示、 镇静 治疗 26. 脑疝急救程序 无手术指征 有手术指征 l 一侧瞳孔进行性散大 l 意识进行性障碍 l 肌力进行性下降 甘露醇125ml或250ml快速静滴或呋塞米20mg静推每6h或每8h 抬高床头15°~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅 做好急诊手术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 如出现呼吸困难 平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管、气管切开 如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流 有手术指征 无手术指征 做好急诊手术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状 27. 急性脑血管病急救程序 l 头痛、呕吐、意识障碍 l 瘫痪、失语、颅神经麻痹、中枢性偏瘫 l 眼部瞳孔改变、光反射消失或迟钝 1. 询问病史、体格监测 2. 测血压、脉搏 3. 检查瞳孔，测呼吸、体温 4. 给氧 5. 准备抢救车（箱） 6. 病情允许时做头颅CT或MRI检查 7. 急诊科常规药械准备 高血压脑病 脑梗死或TIA（短暂性脑缺血发作） 脑出血 蛛网膜下腔出血 1. 降血压、颅压 2. 镇静剂 1. 早期（6h内）可溶栓，降纤，抗凝。 2. 扩张血管，应用自由基对抗剂，改善微循环，防治脑水肿 3. 开颅减压 1. 脱水剂 2. 止血剂 3. 降压药 4. 防止感染等并发症 5. 护理：吸氧，保持呼吸道畅通，冰帽，防褥疮 6.数字减影血管造影（DSA）下治疗 7. 开颅清除血肿或减压，CT导向下立体定向血肿抽吸 留观 出院 住院 28. 高血压急症急救程序 l 有高血压病史 l 突然高压升高 急进性高血压： l 舒张压持续＞120或130mmHg l 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 l 肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全 高血压危象： l 血压明显升高（收缩压为主） l 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊 高血压脑病： l 脑水肿、颅内压增高 l 快速降压治疗（硝普钠、盐酸乌拉地尔、硝酸甘油、美托洛尔） l 遵医嘱使用镇静药 20%甘露醇或呋塞米降颅内压 l 心电监测 l 观察生命体征、意识、瞳孔 l 监测降压效果 l 卧床休息 l 环境安静 l 心理护理 l 保持呼吸道顺畅 l 吸氧 29. 羊水栓塞急救程序 产前或产程中突然寒战、尖叫、咳呛、呼吸困难、皮肤青紫、不明原因休克或出血、血不凝 羊水栓塞 床边心电图、胸片、下腔静脉血 找羊水成分，DIC筛查及确诊全套 胎儿娩出前 胎儿娩出后 肺动脉高压、心衰、呼衰、脑缺氧 产后出血、休克 加压面罩、气管插管给氧 罂粟碱30~90mg 阿托品1~2mg 氨茶碱250~500mg 毛花苷C 0.4g 能量合剂，如ATP、CoA 补充血容量 血管活性药物 多巴胺20~80mg 阿拉明20~80mg 酚妥拉明20~40mg 纠酸、水、电解质平衡 抗过敏 氢可的松300~400mg 地塞米松20~40mg DIC l 高凝阶段 l 消耗性低凝期 l 纤溶阶段 补充凝血因子 新鲜血、冰冻血浆 纤维蛋白 凝血酶原复合物 维生素K 肝素50mg 双嘧达莫、阿司匹林 右旋糖酐 抑肽酶2~4万U 6-氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 肾衰竭 呋塞米 甘露醇 透析 广谱抗生素 头孢类首选 产科处理 第一产程 第二产程 产后 抑制宫缩，剖宫产 检查。修补产道、剥离胎盘 子宫切除术 助产、缩短第二产程，禁用宫缩素 30. 产后出血急救程序 高危因素：子痫前期、重度子痫、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠、滞产、急产、羊水栓塞致出血倾向、严重贫血 产后出血 出血量：≥500ml/24h 称重法：1.05g=1ml 容积法：积血盘 休克指数=脉率x 收缩压 =0.5 血容量正常 =1.0 失血量20%~30% ＞1 失血量 30%~50% ＞2 失血量 50%~70% 产后出血原因： 宫缩乏力 软产道损伤 胎盘滞留 凝血功能障碍 l 开放二路静脉、备血 l 生命体征、CVP（中心静脉压） l
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