经导管三尖瓣介入治疗术后并发症的围手术期管理.pdf
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1、论著【引用本文】何萌张喜维来永强等.经导管三尖瓣介入治疗术后并发症的围手术期管理.中国医药():.:./.经导管三尖瓣介入治疗术后并发症的围手术期管理何萌 张喜维 来永强 张海波 王生伟 姚欣首都医科大学附属北京安贞医院结构性心脏病外科中心北京 首都医科大学附属北京安贞医院护理部北京 首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜外科中心北京 通信作者:张喜维:.【摘要】目的 分析经导管三尖瓣介入治疗()术后并发症的围手术期管理相关问题 方法 回顾性纳入首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜外科中心自 年 月 日至 年 月 日接受 的三尖瓣关闭不全()患者 例 收集患者临床资料分析患者围手术期并发症发生及管理情况
2、结果 例患者均手术成功麻醉时间.(.)机械辅助通气时间.(.)重症监护病房停留时间.(.)术后早期死亡 例 例死于急性心功能不全 例死于感染合并多器官功能衰竭 例因术前心率慢已存在起搏器植入指征术后予以植入永久起搏器 例呼吸功能不全 例术后心力衰竭 例发生不同类型的心律失常体外膜氧合设备植入 例主动脉内球囊反搏 例 例出现急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗轻中度瓣周漏 例开胸探查 例经及时处理和有效管理除死亡患者外余患者均恢复良好顺利出院 结论对于 患者而言 是一种安全、有效的治疗措施针对其术后常见并发症进行密切观察及精准管理能够降低围手术期死亡率及并发症发生率进而改善预后【关键词】三尖瓣关闭不全
3、 经导管三尖瓣介入治疗 并发症 围手术期管理【基金项目】国家重点研发计划()【】./.【中图分类号】.【文献标识码】:.【】().().(.).(.).(.).【】中国医药 年 月第 卷第 期 .【】()三尖瓣关闭不全()是较为常见的心脏瓣膜病是三尖瓣在右心室收缩期关闭不全而导致血液由右心室向右心房反流的疾病 美国的一项社区流行病学调查显示中重度以上的 在全部人群中的发病率约为.随着年龄的增长这一发病率显著升高 岁以上人群中将上升到 我国复旦大学附属中山医院 万例超声数据分析结果表明中重度 检出率为.重度 的出现与患者预后不良密切相关据报道重度 患者 年生存率约 年生存率仅约 外科手术是中重度
4、 的主要治疗方法主要包括体外循环下三尖瓣成形术或三尖瓣置换术 然而单独行三尖瓣置换或者成形手术的患者住院死亡率较高三尖瓣成形术死亡率约为 三尖瓣置换术死亡率约为 在美国中重度 患者约有 万例每年只有不到 例患者接受外科手术治疗手术率不足.故而三尖瓣常被称为“被遗忘的瓣膜”随着主动脉瓣及二尖瓣经导管介入治疗的发展经导管三尖瓣介入治疗()也有了较快的发展且具有操作简单易行、创伤小、出血量少、术后并发症少、住院时间短等优点 的围手术期死亡率及不良临床事件发生率均明显低于普通外科手术 与此同时作为一种新兴的技术 术后的并发症亦不容忽视如心律失常、肺部感染、瓣周漏等严重并发症都会对患者术后的生活质量及预
5、后造成严重的影响 因此本研究通过纳入接受 患者 例对相关术后并发症的围手术期管理问题进行分析总结以此制定相应的干预策略为 围手术期管理提供参考 对象与方法.对象回顾性纳入首都医科大学附属北京安贞医院瓣膜外科中心自 年 月 日至 年 月 日接受 的 患者 例 纳入标准:年龄在 岁以上左心室射血分数()经多学科心脏团队评估为不适合外科手术的高危患者存在严重 的临床症状纽约心脏病协会心功能分级级 排除标准:心脏超声评估肺动脉收缩压(.)左心功能不全()人工瓣膜置换 年以内或存在人工瓣膜中度以上功能障碍者存在右心室流出道梗阻或活动期感染性心内膜炎或心腔内肿块者严重的肝肾功能障碍者无法接受抗凝或抗血小板
6、治疗的受试者 本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准().手术方法所有患者均经过心脏团队综合评估术前评估结果为外科手术高危或禁忌 术均在全身麻醉、气管插管非体外循环状态下完成术前放置食管超声依据术前主动脉 血管造影全心动周期扫描影像三维重建数据选定瓣膜的型号/规格将清洗好的瓣膜装载至配套的瓣膜输送器中 右胸前外侧开小切口在右心房缝合荷包将瓣膜输送器导管头部经荷包处进入右心房在透视或超声引导下输送导管进入右心室初步调整位置逐步释放阻挡件使两个阻挡件与前叶固定多角度调整瓣膜位置至瓣膜完全释放确定锚定区的位置释放锚定针与室间隔固定撤除输送器超声再次确认瓣膜位置及功能收紧右心房荷包、止血关
7、胸完成手术.观察指标本研究中所有患者术前需准确记录 出入量、肝肾功能指标、心率情况了解患者是否合并其他系统并发症 在患者完成手术回到监护室后应密切关注患者气管插管时间、术后是否清醒、心率变化及起搏器工作情况、引流情况等指标严格记录术后出入量及时发现患者病情变化并告知医师采取必要的措施 对于术后行有创机械辅助的患者应严密观察出血、下肢动脉栓塞、球囊位置改变、血红蛋白等指标变化及时发现问题并配合医师干预 对于行该类手术的患者而言度房室传导阻滞、呼吸功能不全(肺部感染)、瓣周漏等发生率相对较高应密切关注患者该类并发症的发生并采取精准有效的管理措施.统计学方法计数资料用例()表示符合正态分布的计量资料
8、用 表示不符合正态分布的计量资料用()表示 对患者相关资料行描述性分析 结果.一般资料 例患者中男 例(.)、女 例(.)年龄()岁体重指数()/二次手术患者 例(.)纽约心脏病协会心功能分级级 例、级 例 为()美国胸外科医师学会评分(.)分合并高血压病 例(.)、糖尿病 例(.)、冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)例(.)、心房颤动 例(.)、慢性阻塞性肺疾病 例中国医药 年 月第 卷第 期 .(.)、肺动脉高压 例(.)、肾功能不全 例(.)、肝功能不全 例(.)、脑卒中史 例(.)、房室传导阻滞 例(.)、永久起搏器植入 例(.)血肌酐.(.)/、总胆红素.(.)/、丙氨酸转氨酶.(.
9、)/、天冬氨酸转氨酶.(.)/右心室面积变化率中位数为.三尖瓣环平面收缩期位移中位数为 .围手术期资料 例患者均手术成功麻醉时间为.(.)机械辅助通气时间为.(.)重症监护病房停留时间为.(.)术中食管超声心动图提示人工瓣膜启闭正常 术后早期死亡 例 例死于急性心功能不全 例死于感染合并多器官功能衰竭 例因术前心率慢已存在起搏器植入指征术后予以植入永久起搏器 例呼吸功能不全(肺部感染)例术后心力衰竭 例发生不同类型的心律失常体外膜氧合()设备植入 例主动脉内球囊反搏()例 例出现急性肾损伤行连续性肾脏替代治疗轻中度瓣周漏 例(.)开胸探查 例经及时处理和有效管理除死亡患者外余患者均恢复良好顺利
10、出院住院时间平均值为.讨论.心律失常的管理据报道 术后传导阻滞发生率高达 房室结与三尖瓣瓣环在解剖位置上的毗邻关系是围手术期心脏传导系统损伤的解剖学基础患者的基线数据如术前合并束支传导阻滞等也是永久起搏器植入的独立危险因素 我们团队使用的国产自主知识产权的 介入三尖瓣特殊设计不依赖径向支撑力锚定因此对于瓣环张力没有明显增加原理上基本不会有传导阻滞风险 本研究中所有患者均术中预先留置临时起搏器术后持续心电监护密切关注心电变化及时行心电图检查及早发现心律失常并干预 本研究中术后仅有 例植入永久起搏器该患者术前已出现缓慢性心律失常心电监护提示房室分离行心电图检查提示度房室传导阻滞可能遂行临时起搏器治
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