医师执业变更执业多机构备案申请审核表.doc

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表

医 师 姓 名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：

填 表 时 间： 年 月 日

国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.医师申请执业注册的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表2、表5医师;医师申请在其他机构执业备案的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表4、表5；变更执业类别、执业范围、执业地点、重要执业机构的，提交《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1、表3、表5。

1．申请人情况

姓 名

性 别

民 族

出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学 历

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种因素受过何种处罚或处分

其他要说明
的问题

个

人

工

作

经

历

时间
单位
技术职务
证明人

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业
范围

申请执业机构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字： 年 月 日
拟执业机构
意见

意 见：

负责人：
印章
年 月 日
与拟执业机构聘用（劳动）协议附本

卫生计生行政部门意见
执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章
年 月 日
3. 医师变更
拟变更注册事项:

申请变更注册理由:

申请人签字： 年 月 日
原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构
名称

机构登记号

单位
电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范围

拟执业机构
名称

机构登记号

单位
电话

邮政编码

地址

拟执业机构
意见

意 见：

负责人：
印章
年 月 日
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别： 意 见：

执业类别：

执业范围： 负责人：

执业地点：

印章
年 月 日
4. 多机构备案

拟执业机构
名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构
意见
意 见：

负责人：
印章
年 月 日

5.备注