腰肌劳损中医诊疗方案.doc

腰肌劳损中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ ZY ／T001.1-94）。
（1）好发于有重体力劳动史的中老年者、急性腰部扭伤后未能及时合理治疗者及久居潮湿阴冷之地者。有长期腰痛史。
（2）一侧或两侧腰骶臀部酸痛不适，疼痛可牵及股内外侧及膝部，腰腿痛往往因久站、久坐、久卧后加重，腰部适度活动后缓解；过度劳累后加重，适当休息后减轻；或阴雨寒湿天气加重，晴暖干燥气候减轻。急性发作者，可有剧痛和腰部活动障碍。
（3）一侧或两侧竖脊肌、臀中肌、臀大肌紧张，棘间韧带、竖脊肌、第3腰椎横突、髂腰韧带（髂腰角）、臀中肌与臀大肌前缘交界处等部位有较为固定的压痛点，或局部可触及条束样压痛点或疼痛激发点。
（4）腰部活动不同程度受限，可出现脊柱侧凸。部分患者腰部皮肤可增厚，皮下组织与深筋膜紧密粘连而出现橘皮样改变。
（5）病史较长者或腰部剧痛者，需摄腰椎正侧位X 线摄片，以排除骨性改变。必要时，加摄腰椎双斜位X 线摄片。腰椎X 线摄片可无异常发现或呈不同程度退变。部分病史较长患者因腰椎退变加重，而临床症状和体征难以与不典型的腰椎间盘突出症鉴别，需做CT或MRI检查。
2.西医诊断标准
参照《临床常见疾病诊疗规范》（房宏林，杜光勇主编，陕西人民出版社，2008年）。
（1）腰骶部有劳损史，或暴力损伤史。
（2）自觉腰痛，时轻时重，反复发作。
（3）骶骨或髂骨背部骶棘肌附着点处有疼痛和压痛点。
（4）X线检查可见脊柱生理弧度的改变，或见第5 腰椎骶化或第1 骶椎腰化。
（二）病类诊断
1.急性发作期：腰痛急性发作者，伴有剧痛和腰部活动障碍。
2.慢性缓解期：自觉腰部酸痛不适，反复发作；腰部活动不同程度受限。
（三）证候诊断
1.寒湿证：腰部冷痛重着，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。舌苔白腻，脉沉。
2.湿热证：痛而有热感，炎热或阴雨天气疼痛加重，活动后减轻，尿赤。舌苔黄腻，脉濡数。
3.瘀血证：腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，拒按。舌质紫暗，脉弦。
4.肾虚证：腰部酸痛乏力，喜按喜揉，足膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉。舌质淡，脉沉细。偏阴虚者心烦失眠，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力。舌红少苔，脉弦细数。
二、治疗方法
根据腰肌劳损疾病特点及病情发展规律，将该病分为急性发作期和慢性缓解期，采用分期治疗原则进行综合治疗。根据病情需要，每日或隔日治疗一次。
（一）手法治疗
1.急性发作期：此期可采用松解类手法，在痛点周围按揉1～2 分钟，以酸胀为度；但时间不能过长，以免引起手法后反应。然后可在环跳、委中、承山等穴强刺激，以患者可忍受为度。
2.慢性缓解期
（1）松解手法：主要采用扌衮法、拇指弹拨法和擦法，关键刺激部位为腰椎棘突旁、横突外缘、髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域，臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、下肢足少阳胆经路线、足太阳膀胱经路线。
（2）调整手法：可根据X 片腰椎及骨盆位置改变，有针对性施行骨盆矫正法，结合腰椎微调手法和改良斜扳法。
（3）辨证施治：寒湿证，腰骶部松解手法刺激可适度加强，操作时间延长，加横擦肾俞、命门、八髎；湿热证，配合点按阴陵泉、足三里、丰隆等穴；血瘀证，加强腰部及下肢部松解手法；肾虚证，慎用大幅度的腰椎扳法，配合点按肾俞、太溪等穴。
（二）功能训练
1.急性发作期：在疼痛症状初步消退后，宜尽早开始卧位腰背肌训练。可选作挺腰训练，训练时臀部不离开床面，维持3～5秒，还原，重复5～15次，避免腰椎过屈或过伸的动作，以不加重腰部疼痛为度，每日2～3次。
2.慢性缓解期：在此期间，功能训练分为腰背肌训练法、腹肌训练法、腰腹肌协同训练法，增强肌力同时以求脊柱前后肌力平衡，具体应根据腰椎曲度大小及腰背肌、腹肌肌力比值大小而有所偏重。
（1）腰背肌训练：“桥式”和“飞燕式”训练为主，动作到位后维持5～10秒，20次/组，2～3组/日。
（2）腹肌训练：“仰卧抬腿”训练为主，动作到位后维持5～10秒，20次/组，2～3组/日。
（3）腹肌协同训练法：“卧虎扑食势”、“青龙探爪势”、“打躬势”等，10～20次/组，2～3组/日。
（三）物理因子治疗
1.急性发作期
（1）短波或微波：并置法于痛区，无热量或微热量，每次8～10 分钟。
（2）干扰电治疗：采用中频电治疗仪，交叉并置安放两对电极贴片，强度感觉阈，20分钟。
2.慢性缓解期
（1）磁振热：采用磁振热治疗仪，并置安放两对极板，强度及温度为患者耐受，20分钟。
（2）短波或微波：并置法于痛区，温热量，20分钟。
（3）干扰电治疗：采用中频电治疗仪，交叉并置安放两对电极贴片，强度感觉阈，20分钟。
（四）其他疗法
1.针灸治疗
（1）急性发作期：取腰痛、后溪穴强刺激，另取双侧气海俞、大肠俞、关元俞、秩边及委中等穴，得气感强烈后留针20分钟。
（2）慢性缓解期：重点针刺穴位为肾俞、大肠俞、次髎、华佗夹脊、环跳、委中等穴，得气后留针20分钟。
（3）辨证施治
①寒湿证：针刺用泻法，配腰阳关；可用温针灸或隔姜灸肾俞，1～3壮为宜；也可拔罐治疗，重点部位为腰骶关节、第3 腰椎横突等处，留罐10～15分钟，或走罐3～5次。
②湿热证：针刺用泻法，配小肠俞。
③瘀血证：针刺用泻法，配膈俞、昆仑；可配合刺络拔罐，痛点处用三棱针点刺放血后拔罐，留罐10～15分钟。
④肾虚证：针刺用补法，肾阴虚配志室，肾阳虚配命门；可用温针灸或隔附子饼灸肾俞，1～3壮为宜。
2.辨证选择口服中药汤剂
①寒湿证
治法：温阳散寒，温经化湿。
推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、川芎、甘草、蔓荆子等。
②湿热证
治法：清利湿热，通脉止痛。
推荐方药：三妙汤合四物汤加减。苍术、黄柏、牛膝、白芍、当归、熟地黄、川芎等。
③瘀血证
治法：活血化瘀，通络止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂、地龙、香附、牛膝等。
④肾虚证
治法：补益肝肾，濡养筋脉。
推荐方药：偏阴虚者左归饮加减。熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、茯苓、牡丹皮、桑寄生、龟板、牛膝、泽泻等。偏阳虚者右归饮加减。熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、茯苓、桑寄生、牛膝、熟附子、杜仲、肉桂、淫羊藿等。
3.针刀治疗
患者取适当体位，使腰背臀部充分暴露并平稳以利于操作。在病变部位触按寻找，取紧张点、粘连点，及周围附着肌肉的条索、硬结、压痛处取4～6点作为进针点，用龙胆紫作标记，术野按外科手术要求常规消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾。
局部麻醉，用3号或4号小针刀于上述治疗点，按针刀闭合性手术的四步进针规程，刀口线与神经、血管、肌纤维方向平行，针刀垂直于皮肤进针，用针刀闭合松解，手法以横行摆动、纵向切割为主。操作要求轻巧、准确，中病即止，以免引起患者不良反应；注意控制针刀刺入的深度，以免误伤。术毕按压后贴创可贴，再施以斜扳手法。7天治疗1次。
4.中药熏蒸
辨证选用温经化湿、清利湿热、活血化瘀、补益肝肾中药进行熏蒸治疗，20分钟。
（五）健康指导
1.生活起居：急性发作期宜卧硬板床，上铺以适当厚度的软垫。起床活动时需佩带腰围。慢性缓解期宜增强腰腹肌功能训练，并纠正日常工作和生活中不良用腰姿势，以防止疾病复发和恶化，保持大便通常。
2.饮食调理：饮食宜清淡、易消化，忌生冷油腻。
3.情志调摄：保持心情舒畅，避免急躁、悲观等不良情绪。
三、疗效评价
（一）评价标准
疾病疗效评价标准
参照《JOA腰椎功能评定系统》对疗效进行评判，根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。JOA 评分满分29 分，治疗改善率=【（治疗后评分﹣治疗前评分）÷（29﹣治疗前评分）】×100%。
治愈：腰痛症状消失，腰部活动正常，改善率≥75%；
显效：腰痛症状基本消失，腰部活动基本正常，改善率≥50%且＜75%；
有效：腰痛症状减轻，腰部活动改善，改善率≥25%且＜50%；
无效：腰痛症状与腰部活动无明显改善，改善率＜25%。
（二）评价方法
1.分别于首次治疗、治疗完成10次、治疗结束时，选用疼痛评定（VAS）、痛强度、手指指地距离、腰椎功能评定表（JOA）进行评价。
2.疾病病情评价方法
（1）通过疼痛（VAS）、痛强度评定评价腰部疼痛的程度。
（2）通过手指指地距离评价腰椎的关节活动度。
（3）通过腰椎功能评定表（JOA）评价腰椎的总体功能。