2017年《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案(新进医师).doc

2017年康县中医院
《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）

姓名 科室 得分
一、名词解释（第1题2分，第2题6.5分，共8.5分）
1、主诉：
2、现病史的定义及内容：

二、填空题（每格1.5分，共67.5分）
1、病历书写应当（基本原则） 、 、 、 、
、 。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 、 、 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、门诊手册封面内容应当包括患者 、 、 、 、
等项目。
4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。
7、手术安全核查记录应有 、 、和 、三方核对、确认并签字。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 、 、 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 等情况，并取得其书面同意。

9、会诊当天、输血当天、手术前 天、术后连续 天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续 天至少有一次手术者查看患者的记录。
10、上级医师查房每周不少于 次，主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于 小时内完成。
11、手术记录应在 小时内由 完成，特殊情况下由第一助手书写，经 审阅后签名。
12、疑难病例讨论记录是指由 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 、 及主持人小结意见等。
13、诊断应尽可能包括 、 、 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （ ）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。 （ ）
四、简答题（10分）
1、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分）

2017年康县中医院
《病历书写基本规范》培训考试试卷答案

姓名 科室 得分
一、名词解释（第1题2分，第2题6.5分，共8.5分）
1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
二、填空题（每格1.5分，共67.5分）
1、病历书写应当（基本原则） 客观 、真实 、 准确 、 及时 、
完整 、 规范 。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮 、 粘 、 涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、门诊手册封面内容应当包括患者 姓名 、 性别 、 年龄 、 工作单位及地址 、 药物过敏史 等项目。
4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由

签署知情同意书，并及时记录。
7、手术安全核查记录应有 手术医师 、 麻醉医师 、和 巡回护士 、三方核对、确认并签字。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术 、 特殊检查 、 特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、 替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。
9、会诊当天、输血当天、手术前 1 天、术后连续 3 天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续 3 天至少有一次手术者查看患者的记录。
10、上级医师查房每周不少于 2 次，主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于 72 小时内完成。
11、手术记录应在 24 小时内由 手术者 完成，特殊情况下由第一助手书写，经 手术者 审阅后签名。
12、疑难病例讨论记录是指由 科主任或具有副主任医师 以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、 参加人员姓名及专业技术职务 、 具体讨论意见 及主持人小结意见等。
13、诊断应尽可能包括 病因诊断 、 解剖诊断 、 功能诊断 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）
1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。 （×）
2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。 （×）
四、简答题（10分）
1、《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

答：（1）违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。
（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。
（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。

2、有创诊疗操作记录是指张临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如小针刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？（10分）
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项是否向患者说明，操作医师签名。
康县中医院 档案室
2017-11-23

（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）