2014.5.28-讲课-护理质量分析.doc

质量检查分析改进记录存在问题及整改
存在问题
1、 自相矛盾
2、 不能体现持续改进
3、 危重病人的专项管理未做到每月检查，无危重病人科室查一级护理、二级护理病人。
4、 每人每月查的机会均等（按照班次也可）
5、 查出的问题不记录、查不出问题，一味为了达标。
6、
专项追踪每季度覆盖：如查对制度、身份识别、安全输血的管理、高危风险评估（压疮、跌倒、坠床、危重病人风险评估）、意外脱管风险评估及管路护理、重点环节交接、仪器操作 单病种、临床路径、仪器设备规范操作合格率。
每月检查：危重患者护理、护理质量标准中涵盖的所有项目。

前后月呼应较好，有数据
1月目标管理完成情况：

本月各项目标达标。
二、质控检查存在问题：
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对查对制度、护理文书、无菌物品管理、高危患者管理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：
1、护理文书方面：心电监护病人生命体征记录不及时。
2、无菌物品管理方面：无菌棉签无开包日期。
3、高危患者管理方面：患者为跌倒高危，评估单记录为“否”；入院评估单填写不全，有漏项。高危患者发生病情变化未及时评估。
三、原因分析：
1、护士对及时记录生命体征重视程度不够，生命体征情况记录在手抄本上，但未及时记录在监测记录单上。
2、多数存在无菌棉签无开包日期，护士未重视，护士长监管不到位。
3、护士录完评估单后缺乏自查。四、整改措施：
1、开护士会议再次强调及时记录生命体征，加强自我保护意识。查护理记录中有
2、开会强调棉签开包要及时记录开包日期，护士长加强检查，进行质控。
3、开会强调要加强各种记录仔细填写，加强自查，查缺补漏。
五、效果评价:
1、本月专项追踪检查监护记录单26人次，2人次记录不及时，合格率92%。
2、本月专项追踪检查用药医嘱核对执行情况25例，正确率100%。
3、检查输血记录单18份，准确记录18份，准确率100%。
六、下月检查重点：
1、监测记录单记录是否及时（专项检查）
2、高危患者风险评估情况。

2014.2月护理质量分析改进记录

一、目标管理完成情况：
本月各项目标达标。
二、质控检查存在问题：
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对高危患者管理、重点病人交接、护理文书、优质护理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：
1、高危患者管理方面：本月检查跌倒坠床高危患者31人次，符合27人次，发生病情变化未及时评估4人次。
2、重点病人交接：溃疡出血内镜下止血病人回病房责护接诊不及时。
3、优质护理方面方面：检查口服药10人次，未及时口服1人次。
三、原因分析：
1、责任护士掌握病情不全面（），发生病情变化未及时评估;评估流于形式，只看分数是否高危，没有床边结合病人病情进行评估；病情评估不是责任护士进行的评估。（护士长的护士长责任
2、科室制定交接单只有重大治疗，比如EVL、ERCP;责任护士工作繁忙，未及时赶到床边交接。（规定、流程如何落实
3、优质护理方面：病人做检查需要禁饮食，做完检查后病人忘记服用（谁的责任、流程如何）
四、整改措施：
1、2.14开护士会议强调高危患者评估责任护士亲自评估;发生病情变化床边结合病人情况及时评估。
2、2.14开会强调内镜下治疗病人回病房均要与内镜护士床边交接，与内镜室护士沟通，病人回病房及时通知病房护士，责任护士要第一时间赶到病人床边。
3、开会强调饭前口服药要必须看服到口，规定晨午间护理责任护士进行督导，小夜护士6点进行巡视，督促饭后口服药及时服用；责任护士重点关注当天检查病人，及时督促口服（口服药问题很多、不只是检查的）
五、效果评价:
1、本月专项追踪检查监护记录单24人次，均记录及时。
2、本月专项追踪检查跌倒/坠床高危患者31人次，符合27人次，符合率87.09%。
六、下月检查重点：
1、跌倒/坠床高危患者风险评估符合情况。
2、口服药医嘱落实情况。

3月一、目标管理完成情况：
本月各项目标基本达标。
二、质控检查存在问题：
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对高危患者管理、重点病人交接、技术操作，急救药品管理等方面进行质量监管，主要存在以下问题：
1、高危患者管理方面：本月检查跌倒坠床高危患者36人次，符合35人次，发生病情变化未及时评估1人次。19床危重患者高危风险评估，病人无导尿管，进行了留置导尿管泌尿系统感染的风险评估。
2、技术操作方面：同学采血顺序不正确。
3、急救药品管理方面：抢救药品批号更换更新不全。抢救药品作用掌握不全。

三、原因分析：
1、责任护士掌握病情不全面，发生病情变化未及时评估;评估流于形式，只看分数是否高危，没有床边结合病人病情进行评估；对危重病人评估内容理解不深刻，护士长督导不到位。
2、同学对于采血顺序不掌握，带教老师未及时指出，怕病人家属不满。
四、整改措施：
1、3.25开护士会议强调患者发生病情变化结合病人情况及时评估。护士长再次培训（培训签到）学习危重患者评估内容，要结合病人病情，不要生搬硬套；护士长加强督导检查。
2、各位老师加强同学培训，多提问，（培训记录）理论联系实际，保证操作的准确性。
3、药品为近效期，更换后未及时进行批号登记。低层级(N0-N1级别)护士对于抢救药品作用掌握不全，缺乏主动学习。
五、效果评价:
1、本月专项追踪检查跌倒/坠床高危患者36人次，符合35人次，符合率97%。
2、本月专项追踪检口服药医嘱执行情况，检查18人次，17人次按时服药，合格率94%。
3、重点病人交接：本月追踪检查交接病人10人次，均能正确交接，交接单填写齐全（无支撑）。
（原始记录要支撑）
六、下月检查重点：
1、危重病人风险评估准确率。
2、静脉采血顺序。

4月4月护理质量分析改进记录

一、目标管理完成情况：
本月各项目标基本达标。
二、质控检查存在问题：
本月护理部、科护士长、科室质控组重点院内感染、药品管理、技术操作等方面进行质量监管，主要存在以下问题：
1、药品管理方面：冰箱除霜及药品检查护士未签名。
2、使用中安尔碘未及时加盖;开启的吸氧用灭菌注射用水未标明开启日期。
三、原因分析：
1、治疗班护士未形成习惯，护士长监管不到位。
2、护士无菌观念和意识欠缺，习惯未形成。
四、整改措施：
1、4.11开护士会议强调患冰箱除霜、检查药品护士要签名，护士长加强检查。
2、4.11开会强调安尔碘及时加盖，开启的无菌物品及时注明开启日期，加强无菌观念和意识，护士长加强检查，进行质控。（会议记录体现，职责在哪个班次）
五、效果评价:
1、本月检查危重患者风险评估13人次，评估正确率100%。
2、本月追踪检静脉采血21人次，采血顺序正确率100%。
3、冰箱除霜护士均登记姓名。
4、检查急救车2次，补充药品均登记支数和批号。
六、下月检查重点：

1、开启的无菌物品是否注明开启日期。
2、安尔碘是否及时加盖。（过于简单，危重病人专项管理每月体现）

2014年1月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 新毕业护士工作职责漏项。
2、 新毕业护士对于引流管、无创呼吸机的护理措施、交接班内容不全面。
三、原因分析：
新毕业护士不能将所学知识熟练地运用到临床工作中。
四、整改措施：
1、指导新毕业护士下班后，对照工作职责认真回顾、检查自己班次的工作，及时查漏补缺。（回顾—班次职责和流程落实）
2、提问新毕业护士引流管、无创呼吸机护理常规，在临床工作中重点检查（提问、检查记录）。
五、效果评价：
1、本月重点对第一批4名新毕业护士的责护班工作进行了检查，重点对一级护理病人的护理措施进行了督导，新毕业护士需加强引流管护理、无创呼吸机护理的学习。
2、本月对10名护士进行了“床挡使用”的检查，掌握率100%。
六、下月质控重点
1、新毕业护士工作跟进检查，加强引流管护理、无创呼吸机护理的检查。
2、压疮、跌倒/坠床评估、宣教。
2014年2月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 新毕业护士对一级护理病人的护理措施不全面，缺乏高年资护士的指导。
2、氧气筒上表、卸表不及时。
二、原因
1、由于新毕业护士较多，高年资护士对低年资护士的指导跟进不及时。
2、氧气筒的管理原由护1班负责，由于其工作量大，该项工作疏漏。
三、整改措施：
1、重新分配科室责任护士分片，分成8片，每两片责任护士为一组，分配一名高年资护士和一名低年资护士，高年资护士与低年资护士共同交接班，指导N0级护士工作。
2、氧气桶放置在护士站，由主管班负责较为便利（职责修订）。
四、效果评价：
1、本月通过跟进新毕业护士对引流管、无创呼吸机的护理及交接班，从而促进了新毕业护士工作的规范性。

2、本月重点检查了患者压疮、跌倒/坠床评估、宣教，评估率100%，宣教率100%，效果。
六、下月质控重点
1、口服药医嘱执行落实情况。
2、科室标本签收核查及回退情况。
3月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 新毕业护士一般洗手操作不熟练。
2、危重病人风险评估不准确。
3、麻醉药品领回未登记。
二、原因
1、科室未对新毕业护士进行洗手操作培训、考核。
2、个别护士对危重病人评估表的书写要求掌握不全面。
3、由于治疗班固定了一名护士上，所以其他护士临时顶班时忘记麻醉药品领回需要登记的要求。
三、整改措施：
1、科室安排XX护士对新毕业护士进行手卫生操作的培训、考核(培训、考核记录)。
2、对个别护士培训“危重病人风险评估单”的相关要求，并在日常工作中检查（培训、检查记录）。
3、向全体护士强调麻醉药品领回需要登记，并将该项提示贴到放置麻醉药品的保险柜门上。
四、效果评价：
1、口服药医嘱执行落实率为93.8%。
2、科室标本签收核查及回退情况：一例因脂血凝血四项查不出结果，该患者停力能12小时；一例因患者静脉穿刺困难，造成血常规凝血；指导护士脂肪乳液体需停24小时方可采血查凝血四项或血生化。
六、下月质控重点
1、血标本签收核查及回退情况。
2、口服药医嘱执行落实情况。

2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组、院感科、药房等重点对专项追踪的项目、药品管理、院感措施落实等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、新毕业护士对病人风险评估不及时，有漏项。
2、病房管理方面：危重病人物品整理不规范。
3、N0-1护士晨会交班内容不全面，重点不突出。
三、原因

1、新毕业护士对病人风险评估重要性意识不到位。（能力）
2、危重病人病情重、物品多，护士只关注到病人的护理，未关注病房管理。
3、N0-1护士理论水平有待提高，科室无适用于低年资护士的交接班模板。
四、整改措施：
1、科室安排xx护师(掌握了)对新毕业护士进行风险评估培训，护理文书小组重点检查新毕业护士的护理文书，有问题及时反馈。（材料）
2、向全体护士强调，关注危重病人的病房管理工作，重点是做好病人的护理工作，解决病人的需求后再整理，以便得到家属的积极配合。
3、规范交接班本上的交班内容，护士长利用晨会时间进行点评，高年资护士补充，以提高N0-1护士理论水平。交接班模板
五、效果评价：
1、口服药医嘱执行落实率95.5%
2、科室标本签收核查及回退情况：一例因患者静脉穿刺困难，造成急诊生化溶血。
六、下月质控重点
1、口服药医嘱执行落实情况。
2、新毕业护士晨会交接班。

2014年1月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对交接环节、宣教效果、医嘱执行、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 宣教效果：患者对激素用药注意事项、床挡使用、居家腹透患者脱管处理不掌握或部分掌握。
2、 压疮风险评估：评分欠准确。
三、原因分析
1、 未充分讲解重要性，宣教方式方法有待改进。
2、 高风险评估未充分通过问、看、感、听等客观评价。
四、整改措施
1、 强调护士让病人明白宣教目的，讲明重要性，沟通中注意知识条理性，浅显易懂，必要时给予演示，如床挡使用。
2、 向护士讲明风险评估一定是客观评价，能够反映患者真实情况，需要详细仔细问、看、听、感等途径获得真实信息。
3、 护士长跟进压疮高风险患者评估检查，逐一核实，逐一指导。
4、 通过日查房、日常床边小查房等及时评价护士宣教效果，护士长及时点评，提出改进措施，督促护士提升宣教技能，将宣教效果纳入质控。
五、效果评价
1、 开展日常床边查房25例病人，护士病情掌握率100%，（记录）巩固复习了紫癜性肾炎、腹膜透析腹膜炎、肾病综合症、狼疮性肾炎、贫血程度、高血压分级、心功能分级、激素、地高辛用药知识、电解质紊乱、有机磷中毒、静脉血栓相关知识，为提升护理内涵奠定了基础。
2、 追踪检查交接班环节12人次，班次配合紧密，无不良事件发生（记录）。
3、 追踪检查入院、住院、出院患者宣教人次，掌握率93%。记录

六、下月质控重点
1、压疮高风险评估准确性。
2014年2月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对交接环节、宣教效果(单一 腹透专项管理)、医嘱执行、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，(与上月中体现的下月工作重点吻合)主要存在以下问题：
1、 宣教效果：腹透患者对腹透记录掌握不扎实。
2、 压疮风险评估：评分欠准确。
3、 交接环节：血透置管交接欠严谨。
三、原因分析
1、 未详细指导记录方法。
2、 压疮评分标准理解不一。
3、 交接查看不细致。
四、整改措施
1、 3月改进腹透宣教效果评价方法，规定专人进行评价。
2、 参加大科组织压疮护理查房，统一对标准认识。（5月份查—晚）
3、 提高大家对血透置管护理认识，重视交接，落实措施。流程
五、效果评价
1、 开展日常床边查房12例次，护士病情掌握率100%，巩固复习了癫痫急救、高血压分级、肾功能分期、贫血程度、高血钾表现及治疗、多囊肾并发症、红皮病护理等相关知识。
2、 追踪检查交接班环节：皮肤交接16人次，管路交接12人次，手术交接3人次，转科交接2人次，交接过程符合要求97%，班次配合紧密，无不良事件发生。
3、 追踪检查入院、住院、出院患者宣教80人次，掌握率91.25%。
4、 追踪检查口服药核对分发程序17人次，达标率100%。
六、下月质控重点
1、12小时、24小时尿标本留取送检。
2、危重患者风险评估。
2014年3月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
本月不达标项目：跌倒高危患者风险评估符合率97%。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重患者、交接环节、宣教效果、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 风险评估：危重患者风险评估、跌倒高危患者风险评估欠准确。
2、 标本留取送检：科室专项改进项目24小时尿标本不能按期留取的交接不详。
3、 宣教效果：肾穿术后活动掌握不全。
4、 交接环节：肾穿刺术后患者交接不严。
三、原因分析
1、 护士对可选条件理解不一，评估不细致。
2、 未明确不能按期留取标本的交接记录。

3、 年资低护士专科知识及专业技能有待提高。
4、 未重视肾穿刺术后穿刺局部情况交接及活动指导。
四、整改措施
1、 3.7培训学习危重患者风险评估，实例操作评估，统一标准认识。
2、 规定3.18开始所有尿便标本发放时一律进行扫条码确认。
3、 讨论修订12小时、24小时尿标本留取送检记录。
4、 规范并指导床头交接班具体交接内容。
五、效果评价
1、 检查危重患者首次风险评估16人次，64项，评估符合率81.25%。
2、 检查跌倒/坠床患者风险评估30人次，评估符合率97%。
3、 检查12小时、24小时尿标本记录84人次，记录合格率68%，扫条码执行率69.7%。
4、 进行腹膜透析宣教效果评价5人次，合格率70%。(上月多少、多少合适、下月要不要做)
六、下月质控重点
1、危重患者风险评估及跌倒/坠床风险评估的准确性。
2、12小时、24小时尿标本留取送检记录及时性及不能按期留取时交接情况。
3、肾穿刺术后的交接及活动指导。
014年4月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
本月不达标项目：跌倒高危患者风险评估符合率98%，压疮风险评估符合率96%。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对危重患者、交接环节、压疮、跌倒风险管理、优质护理服务等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、 风险评估：危重患者风险评估、跌倒高危患者及压疮高危患者风险评估欠准确。
2、 标本留取送检：特殊检验项目试管不对应（缺陷），送检不及时。
三、原因分析
1、 风险评估标准理解不一，评估不严谨，评估时主管臆断。
2、 护士对特殊检验项目学习不主动，责任心不够。(资料册)
四、整改措施
1、 4.11针对风险评估中常见问题一一解析，统一认识理解危重风险、压疮风险、跌倒风险评估中有异议的地方，要求评估出的问题有客观依据，杜绝主观臆断。
2、 4.29对部分人员进行了实例操作压疮风险评估，规范压疮评估方式方法，杜绝只看不查或只问不查而主观评价。
3、 计划下月进行压疮评估考核。
4、 整理科室常见及特殊化验项目留取送检资料册供大家参考。
五、效果评价
1、 检查危重患者风险评估160人次，评估符合率92%。
2、 检查跌倒/坠床患者风险评估84人次，评估符合率98%。
3、 检查压疮患者风险评估23人次，评估符合率96%。
4、 检查肾穿刺患者围手术期(与上月不符合)护理12人次，术后交接及活动指导均符合要求。
六、下月质控重点
1、危重患者、压疮高危患者、跌倒/坠床高危患者风险评估。
2、标本留取送检情况。

需不需要腹膜透析宣教效果评价

2014年1月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
1、各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、药剂科 院感科 质控组检查优质护理服务、药品管理、消毒隔离措施等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、提问病人八知道，病情掌握不全面。
3、高热病人进行降温措施，复测记录不及时。
4、病情变化时病人压疮评估不及时。
三、原因分析
1.高热病人采取降温措施后，半小时复测体温仍未降，记录不及时未引起注意。
2.病人病情变化后压疮再次评估未引起重视。
四、整改措施
1、高热病人采取降温措施后，半小时复测体温仍未降也要记录（记录哪），且根据病情适时测温。
2、从2月开始，所有病人无论压疮是否高危，每班均要进行压疮评估。
班。
五、效果评价
1、2013年12月份品管圈节力护士已运用到临床，节力意识加强。
2、提问4人药品药理作用基本掌握。（提问记录—有问题的人、一定再提问）
六、下月质控重点
1、高热病人体温复测记录
2、压疮高危病人的评估及预防措施是否到位，护理文书书写是否规范
护理管理目标完成情况：
1、各项目基本达标。
二、质控检查存在问题
1、N0护士病情掌握不全面，共检查30人次，N0护士12人次，10人次掌握不全面。
2、自2.20开始危重患者风险评估，检查100人次，评估准确73人次，评估率100%，合格率73%。
3、科室专项检查口服药早上检查病人个别未看服到口。
三、原因分析
1.新毕业护士对危重病人八知道汇报模板不清楚，知识缺乏，病情掌握不全面。
2.刚开始实行危重患者评估，培训不到位，对评估内容不熟悉。
3.需空腹检查病人夜班护士发药放在餐桌上，未与白班护士进行交班。
四、整改措施
1、护士长讲解汇报病例模板，组长每天提问N0护士八知道，护士长抽查，科室每周四对N0护士培训专科知识。
2.护士例会培训危重患者评估，将危重患者评估单打印出，放在每片护理夹子上。
3、需空腹检查药可一口水顿服，如果病人胃部不适不要发药交班，检查完饭后责护负责给药。
五、效果评价

1、检查压疮评估10人次，合格10人次，其中5人次病情变化时护士能及时评估Braden评分。
2. 提问危重病人八知道30人次，N1护士11人次，病情掌握全面10人次，N1护士病情掌握合格率90%。（对上月问题的评价、本月紧急事件的评价）
2、专项检查口服药看服到口，检查16人次，合格14人次，合格率87.5%。
六、下月质控重点
1、危重病人风险评估正确率
2、N0护士危重病人八知道

2014年3月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
1、各项目基本达标。高危患者入院时压疮风险评估符合率97.6%，跌倒/坠床风险评估率98.8%，危重患者风险评估率96.4%，患者身份识别正确率97.6%，重点患者交接落实率65%
2、高危患者入院时压疮风险评估符合率不达标
原因分析：护士对活动度和可动性理解有问题，对是否存在摩擦力和剪切力判断不准。
整改措施：指导护士活动度是体力活动的程度，可动性是改变和控制体位的能力，与护士一起判断病人是否存在摩擦力和剪切力，xx协助护士长督导压疮风险评估符合情况。
3、高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率不达标
原因分析：N0护士坠床评分按照跌倒表格评分，未考虑专科因素。
整改措施：指导N0护士坠床评分按专科因素评分。
4、危重患者风险评估率不达标
原因分析：护士漏评或评估后未保存，下班前未检查。
整改措施：护士下班前检查危重患者风险是否评估，每日组长检查评估情况。护士长抽查。
5、患者身份识别正确率不达标
原因分析：检查身份识别正确，有护士先PDA扫描，后问患者姓名。
整改措施：强调一定遵守患者身份识别流程，护士长及组长每日督导。
6、重点患者交接落实率不达标
原因分析：介入手术交接及与急诊交接能落实，交接记录单存在问题，护士忙于治疗，忘记交接记录的填写。
整改措施：强调一次把事情做对，下班前检查，组长检查，护士长跟进。
7、本月报难免压疮一例，发生难免压疮一例。
原因分析：患者强迫端坐位，未在病情允许的情况下及时左倾或右倾坐位，以减少局部压迫。
整改措施：在病情允许的情况下及时左倾或右倾坐位，以减少局部压迫。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对压疮、跌到风险管理、危重患者评估，优质护理服务、药品管理、库房、护理文书等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、患者压疮、坠床风险管理方面：病情变化时未及时评估压疮评分，坠床评估标准不掌握。
2、优质护理服务方面：
健康教育不到位：病人及家属对饮食注意事项掌握不全。
3、护理文书方面：

1）危重护理记录85例，有10例存在问题，如出入量记录不准确，抢救记录书写不规范，复制上班记录与本班情况不符，漏记录体温、心率等。
2）检查交接记录20人次，有7人次交接记录存在问题，介入手术交接记录5例不合要求，与急诊交接记录2例不合要求。有原始数据支撑
4、预防刺激性药物外渗流程未培训。
三、原因分析
1、病情变化时忙于治疗忽略压疮评分，N0护士坠床评分按照跌倒表格评分，未考虑专科因素。（与上月相同）
2、护士健康教育不细致，N0护士心梗饮食方面知识缺乏。
3、个别护士认为稀便不记录出量，本班下班前未检查危重护理记录单及交接记录单。护士长及组长未及时跟进。
4、预防化疗药物及刺激性药物外渗流程，以为本科室无化疗药物，本科室使用刺激性药物符合流程，故未培训。
四、整改措施
1、强调病情变化时及时评估压床评分，指导N0护士坠床评分按专科因素评分。
2、下月上旬为N0护士培训心梗饮食方面知识，并提问掌握情况。
3、强调护士下班前检查危重护理记录单及交接记录单是否完整准确。组长及护士长发现问题及时指导护士。
4、培训预防化疗药物及刺激性药物外渗流程。
五、效果评价
二月份工作整改后效果评价
1. 提问危重病人八知道40人次，N1-N2护士21人次，病情掌握全面18人次，合格率86%，N0护士19人次，17人次能按汇报病例模板汇报，病情掌握较全面，合格率89%。
2、危重患者风险评估检查85例，评估82人次，符合76人次，符合率93%。
六、下月质控重点
1、重点环节交接
2、护理文书质量
2014年4月份护理质量分析改进记录
一、护理管理目标完成情况：
1、各项目基本达标。高危患者入院时压疮风险评估符合率98.8%，使用呼吸机患者卧位正确率 75%，发生一例气管插管管路脱出。
2、高危患者入院时压疮风险评估符合率不达标
原因分析：患者处于镇静状态，N0护士未考虑到感觉评分发生变化。
整改措施：指导护士经药物镇静的病人一定重新评估，要考虑到感觉评分发生变化。组长协助护士长督导压疮风险评估符合情况。
3、使用呼吸机患者卧位正确率不达标
原因分析：借的床摇不起来，生命体征不稳定，行IABP治疗，未及时更换床。
整改措施：借床时借能摇起的床，床摇不起来多人帮助情况下及时更换床，可用大抱枕垫高30度。
4、气管插管管路脱出1例
原因分析：（1）未约束，沟通不到位（2）固定方法不完善（3）镇静评分不足未及时与医生沟通（4）防范意识不够，预见性差（5）患者感咽部不适，将气管插管拔出。
整改措施：（1）强调气管插管病人必须约束，并与家属沟通好，签知情同意书。
（2）改进固定方法：除原来胶布固定外，加用布带绕过脑后系好。（3）镇静评分偏低，及时与医生沟通。（4）提高防范意识，护士长及时跟进。（5）向患者说明气管插管可导致咽部不适，自己不能拔管。

5、本月报难免压疮一例，发生难免压疮一例。
原因分析：铺气垫床不及时,约束处保护措施不够，血压计袖带得太紧。
整改措施：强调行IABP术前一定提前铺好气垫床，患者躁动时约束处加6-8层纱布保护，约束的位置避开骨突处，绑血压计袖带一指为宜，患者躁动时及时松开袖带，安静时袖带至少每班松一次。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、科室质控组重点对压疮、跌到风险管理、危重患者评估，优质护理服务、药品管理、库房、护理文书等进行质量监管，主要存在以下问题：
1、护理文书方面：
（1）危重护理记录85例，有3例存在问题，如未写持续胰岛素泵泵入，漏记录心率、血压，患者昏迷状态仍写镇静评分等。
（2）检查交接记录28人次，有26人次介入手术交接记录合格，与急诊交接记录2例不合要求。4月16日-4月17日检查刺激性药物知情同意书6例，6例未及时签署。
（3）疼痛患者未评估疼痛评分。
2、特级护理质量方面：
（1）病情掌握：检查N0护士18人次，有6人次护理问题及措施不全或排序不准确。
（2）护理措施：湿化瓶无床号、姓名、时间。
3、基础护理质量方面：新入院病人卫生处置不及时，头发、指甲脏、指甲长，皮肤有电极贴片胶痕，床单位、床底有杂物。
三、原因分析
1、（1）个别护士本班下班前未检查危重护理记录单及交接记录单。护士长及组长未及时跟进。
（2）护士忙于急诊病人的治疗，忽略急诊交接单的填写。
（3）不重视疼痛患者疼痛评分评估。
2、（1）N0护士对现存的或潜在的护理问题及措施未按首优、中优、次优排序，有的护理问题不全。
（2）急诊病人入科时忙于治疗、术前准备等，忽略写床号、姓名、日期，忙完后忘记补写；交接班不严格；护士长未及时跟进。
3、护士对基础护理不重视，护理员未做好卫生处置，晨间护理不到位，护士长未及时跟进。
四、整改措施
1、（1）强调护士下班前检查危重护理记录单及交接记录单是否完整准确。组长及护士长发现问题及时指导护士。
（2）强调护士及时填写急诊交接单。
（3）强调疼痛患者及时评估疼痛评分，＜3分每天3pm评估，≥3分每天评估2次（7am、3pm），有爆发痛随时评估，用药后30分钟再评估。
2、（1）护士长每天提问N0护士危重病人八知道，有问题给予指导，护理问题先说现存的，后说潜在的，并按首优、中优、次优排序。
（2）强调病人吸氧及时在湿化瓶上写病人床号、姓名、日期，交接班时发现及时提醒上班写上，护士长及时跟进。
3、开会强调基础护理的重要性，责任护士、护理员及时做好卫生处置，护士长及时跟进。
五、效果评价

三月份工作整改后效果评价
1、提问心梗饮食知识，N0护士均掌握。
2、于4月3日培训预防化疗药物及刺激性药物外渗流程。4月25日检查7例刺激性药物知情同意书均合格。
六、下月质控重点
1、特级护理质量
2、基础护理质量

2014年1月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：
本月护理质量检查洗手依从性未达标。本月未发生不良事件。
二、质控检查存在问题
本月护理部主任、科护士长、护士长重点对科室安全、核心制度执行、危重病人病情掌握、跌倒高危病人管理、抢救车、护理文书等方面进行质量监管，主要存在以下问题：
1、危重病人管理:心电监护导连线混乱、拖地。
2、药品管理:甘露醇滴速慢70滴/分。
3、技术操作：部分护士操作时缺乏与病人情感交流，动作粗暴、语言生硬、查对死板、操作机械、不会变通。
三、原因分析
1、年轻护士管理病人的能力差，动手能力差，看不到问题。
2、病人改变体位后，未及时调节滴速。
3、新毕业护士以往操作练习时面对的都是模拟人，进入临床后面对具体的病人暂时没有适应。
四、整改措施
1、1月17号晨会强调甘露醇滴速的问题，要求达到100-120滴/分，使用22号留置针输液。
2、1月17号晨会示教如何整理导联线。
3、一月份三个新毕业护士已考核完毕，对存在的问题一一指出，要求带教导师在日常操作时加以监督。
五、效果评价
12月份的质量问题整改后效果评价：压疮评分正确（缺乏数据）；1月7号再提问护士掌握多巴胺的药理作用（记录）；检查危重护理记录内容与病情相符（数据）。
六、下月质控重点
1、交接班及查对制度执行。
2、危重病人的管理、病情掌握。
3、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。
4、新毕业护士的培训考核（笼统）。
2014年2月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：
本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。
二、质控检查存在问题
本月科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、重点环节交接、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。

存在问题如下：
1、标本采集：血常规标本发生凝集一例。
2、药品管理:新毕业护士特殊药品配制不准确。
3、核心制度执行：新毕业护士处理医嘱不及时。
三、原因分析
1、血常规标本采血后没有及时混匀。
2、新毕业护士分不清医嘱的轻重缓急、药物配制顺序不掌握。
四、整改措施
1、2月20号晨会通报血标本采集存在的问题。
2、2月21号组织业务学习：标本采集注意事项。
3、加强新毕业护士各方面能力的培训，除理论及操作考核考试外，带教导师及其他护士均要对他们的日常工作给予监督指导，同时要求他们要勤问。（班次职责）
五、效果评价
1、1月份的质量问题整改后效果评价：心电监护导连线规整；药品管理:甘露醇滴速均在每分100滴以上；技术操作：部分护士操作时缺乏与病人情感交流，动作粗暴、语言生硬、查对死板、操作机械、不会变通有所改善。
六、下月质控重点
1、交接班及查对制度执行。
2、危重病人风险评估、病情掌握。
3、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。
4、新毕业护士的培训考核。
014年3月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：
本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。
二、质控检查存在问题
本月护理部、科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、抢救药品物品、重点环节交接、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。存在问题如下：
1、标本采集：新毕业护士采血试管顺序错误，血常规标本发生凝集3例。需静脉血而采指尖血3例。
2、药品管理:抢救药品未标明有效期，出院病人胰岛素笔未及时返还给病人。
三、原因分析
1、新毕业护士对采血的注意事项只在理论上掌握，实际操作仍不规范，新毕业及来帮忙（临时调配）的护士较多，培训不及时，不掌握血常规标本的采血技术。
2、不掌握抢救药品管理规范，责任护士没有细致的对病人进行出院指导。
四、整改措施
1、3月20号晨会通报血标本采集存在的问题。对出现问题的护士纳入绩效考核。
2、计划4月份对新毕业护士及来帮忙的护士进行血常规标本采集的培训。
3、3月24号科室会议强调：病人住院期间使用的胰岛素笔出院时由责任护士返还给病人并根据出院医嘱告知病人如何使用。（下月检查）
4、抢救车责任护士将药品的有效期标明。
五、效果评价

2月份的质量问题整改后效果评价：1、血常规标本采集仍存在较多问题。2、科室特殊药品配制、医嘱处理等经培训逐渐掌握。
六、下月质控重点
1、危重病人风险评估、病情掌握。
2、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。
3、新毕业护士的培训考核。
2014年4月份护理质量分析改进记录

一、护理管理目标完成情况：
本月护理质量检查均达标。本月未发生不良事件。
二、质控检查存在问题
本月在科护士长、护士长重点对科室危重病人病情掌握、风险评估、安全输血查对制度执行、抢救药品物品、跌倒压疮高危患者入院风险评估符合率、管路、各种标识的使用、血标本采集等进行检查。存在问题如下：
1、标本采集：血常规标本发生凝集1例。
2、风险评估:年轻护士对危重病人风险评估标准掌握不准。
三、原因分析
1、新毕业护士对采血的注意事项只在理论上掌握，实际操作仍不规范，新毕业及来帮忙的护士较多，培训不及时，不掌握血常规标本的采血技术。
2、N0-N1级护士分管危重病人的机会较少，评估标准未完全掌握。
四、整改措施
1、4月24号晨会通报血标本采集存在的问题。对出现问题的护士纳入绩效考核。
2、5月份组织学习危重病人风险评估标准。
五、效果评价
3月份的质量问题整改后效果评价：1、血常规标本采集存在问题明显减少，由3月份的6例减少到1例。2、出院药品及时返还病人。
六、下月质控重点
1、危重病人风险评估、病情掌握。
2、“标本签收及回退表”的使用及问题的分析。
3、新毕业护士的培训考核。
2014年01月份护