护理质量管理细则.doc

护理质量管理细则

一、奖励：
（一）对积极上报没有医疗争议的不良事件给予奖励 ，奖励10元/例。
（二）按规定参与考试，每次考试取前3名分别给予奖励，奖励方法按医院标准进行。
二、处罚：
（一）护士素质
着装整齐，佩证上岗；戴挂表，不戴耳环（耳钉）、戒指、手镯（链）、脚链；头发用发夹网起，前但是眉，后但是颈肩；穿工作裤或肉色袜，裙子、衣服帽子不露出工作服外；不穿高跟鞋、响底鞋、拖鞋；不浓装艳抹，不涂指甲油；精神饱满，仪态端庄，站立、行走姿势优美，步态轻盈灵敏，符合护士礼仪规定；严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度；服务态度好。
1、违反护士行为规范者处50元/次罚款；导致不良影响者按相关管理规定执行；
2、因服务态度差或未尽岗位职责被投诉，经查证属实处50元/次罚款；被投诉到政府部门、消协、12345热线，经调查属实的，处100元/次罚款；年内同一人3次以上（含3次）被投诉的，交院办公会解决；
3、护士不服从轮科安排，按医院相关管理规定解决；
(二)基础护理及危重病人护理：
护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务；贯彻分级护理；护理级别与病情相符；贯彻基础护理。
1、天天用一次性床刷套湿式刷床，实行一人一刷套；及时更换床单位，被褥清洁干燥、无血迹、污迹； 病人离院后做好床单位的终未消毒。未进行晨间护理，查证属实者，每组处50元/天天罚款；病人睡湿床褥者处当班护士50元/次罚款；
2、病区整洁、舒适、安静、安全；布局有序，统一陈设，室内床位和物品定位放置、摆放整齐、不得随意变动；桌上物品放置有序；柜内物品整齐，无变质食物及药物；食品物品分开放置；床下无污物，便器、脸盆摆放规范；室内定期通风换气，无臭味，呕吐物、排泄物及时解决；不合规定者处责任护士10元/次罚款；
3、患者的个人卫生要做到“两短”“六洁”，即胡须、指（趾）甲短；头发、皮肤、口腔、会阴、衣服、被服清洁；危重患者、手术患者穿病员服；不合规定者，处责任护士10元/处罚款；
4、危重患者做到五到床头：药、开水、护理、饮食、便器不靠陪人。不合规定者，处责任护士10元/处罚款；
5、管道标记清楚；经常巡视病房，保持管道通畅，有防止脱管预案；管道护理不对的，发生管道脱出或阻塞者，处当班护士10元/次罚款；
6、对高危患者有防坠床、防跌倒、防滑倒、压疮高危等相应警示标记和防止护理并发症及意外的措施；无防止护理并发症措施者，处10元/次罚款。
（三）护理不良事件报告制度：
护理不良事件是指护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，涉及患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件。科室发生护理不良事件后，一方面要积极采用补救措施，最大限度地减少对患者的损害，及时上报。
1、及时上报的未导致不良后果的不良事件，不处罚或从轻处罚；
2、科室未上报的不良事件，被发现的处当事人50元/例、护士长20元/例罚款，导致医疗纠纷的按医院有关规定处罚。
（四）急救药品物品管理：
各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图；抢救物品、器材及药品必须齐全，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处在应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借；抢救车不上锁，但需内贴封条，并注明时间和贴封条者姓名；抢救车用后及时解决，未使用每周也应进行清理二次（如更换过期包、消毒吸氧用物、吸痰用物、复苏囊等）；护理人员必须纯熟掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
1、急救用物未做到“四固定”“三及时”者处20元/次罚款；急救用品、药品准备不齐全者，缺一项处20元/次罚款；
2、抢救车未贴封条，处20元/次罚款；
3、抢救车每周未进行清理二次者，处20元/次罚款；
4、对抢救药物不熟悉、对抢救车内用物使用方法未掌握者，处20元/次罚款。
（五）操作规程
1．严格执行无菌原则；违反无菌原则者，处50元/次罚款；
2、严格遵守各项操作规程，不遵守操作规程者处50元/次罚款；
3、治疗室内布局合理；根据药品种类、性质，将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置，定量贮存，专人负责保管；药柜清洁整齐、标记清楚；科室高危药品（如10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等特殊药品）应分别单独存放，有醒目的记；按规定铺无菌盘，无菌盘的有效期为4小时，有抗生素类专用盘；一处不合规定者处10元/处罚款；
4、冷藏药品的冰箱要有温度计及温度登记，保持冰箱清洁，及时除霜，冰箱内不得有私人用物，冰箱使用合理；一处不合规定者处10元/处罚款；
5、科室药品定期清点检査并记录，防止积压变质；如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品时，立即停止使用；负责药品保管人员及护士长必须每月全面检查一次；根据科室及药房近期过期药品警示及时清理科室药品，杜绝过期药品。科室有过期药品者，针剂处200元/支罚款、口服药等过期处100元/瓶罚款；
6、科室物品定期清点检査并记录，防止积压过期，无菌物品过期处50元/项罚款；消毒溶液过期处20元/项罚款；
7、毒、麻、限、剧类药应设专柜（屉、箱）加锁存放，麻醉药要双锁保管，做到“五专”管理（专用处方、专用账册、专本登记、专人管理、专柜加锁）；麻醉药固定基数，用后及时登记，涉及药名、基数、使用患者姓名、使用剂量、余液、使用因素、医生及护士姓名；麻醉药使用后要保存其空安瓿与处方一起交接，如有剩余药液，需经第二人核对后方可丢弃；麻醉药柜的钥匙单独保管，由专人随身携带，班班交接，定期清点核对。麻醉类、精神类药品未按规定管理者处50元/次罚款。
（六）核对制度：
1、严格执行核对制度，注意药物的配伍禁忌，严防差错事故的发生；发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”；药物准备后2人核对并署名。药物准备后无2人核对并署名者每张输液卡处10元罚款；未严格执行核对制度加错药、发错药及时上报的处20元/次罚款，未及时上报被发现的，处50元/次罚款；
2、医嘱应做到班班核对、每日总对，涉及医嘱单，执行卡，各种标记（饮食，护理级别，过敏，隔离等），设总核对登记本；单线班解决的医嘱，由下一班负责核对；各项医嘱解决后，应核对并署名；临时执行的医嘱，需经第二人核对无误后方可执行，记录执行时间，执行者署名。未经核对的输液卡进入治疗室的，每张处10元罚款；已执行的输液卡无核对人签字的，每张处20元罚款；医嘱未做到每班核对、每日总对的处20元/天罚款；护士长每周未参与两次总核对的，处20元/次罚款；
3、输血必须有两名护士核对并署名；输后保存血袋备查。无两人核对署名者，处50元/次罚款；未保存空血袋备查者处50元/次罚款；
4、输液患者液体瓶上应注明床号、姓名、药物、浓度、剂量；规定笔迹清楚，不得涂改；不得遮拦商标。如写商品名、简写、未注明浓度、笔迹不清每处罚款20元；
5、对进行患者身份辨认。至少采用2种或2种以上的辨认方法；床头卡上所显示的患者信息齐全清楚，无床头卡者，处5元/张罚款；所有住院患者均应使用“腕带”作为辨识患者的标记之一，在诊疗活动中对患者均要进行腕带核对，核对内容涉及科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。未给患者戴腕带者，处10元/人/次罚款；
6、手术患者进手术室前，手术室接患者人员与病区当班护士未核查患者信息的，各罚款50元/次；手术患者离开手术室前，巡回护士未主持三方共同核查到位者，罚巡回护士100元/次；手术护理记录单及手术安全核查表记录不完善者，处50元/次罚款；
7、采用、收集标本应及时送检；交叉配血采标本时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。标本未及时送检需重新采集或病情有变化者处20元/次罚款；交叉配血采标本时无2名护士核对且抽错血，但未导致严重后果者，处50元/次罚款。
（七）、执行医嘱制度
医生下达的医嘱，护士应按规定对的校对，确认无误后方可执行。按照医嘱的内容与时间，对的执行对的的医嘱； 医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名；一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。
1、已执行的医嘱，输液卡或临时医嘱皮试无结果或无执行时间、无执行人署名的，处20元/处罚款；
2、凡需签执行时间而无执行时间及署名者，处20元/处罚款；
3、各种需立即执行的医嘱而在15分钟内未执行或无执行时间及署名者处20元/处罚款。
4、输液速度过快或过慢影响病人治疗的处20元/次罚款；
5、坚持药物现配现用，药物配好后超过2小时未用的，多配一瓶药，处20元/次罚款；配药后未留安瓿由第二人核对者处20元/次罚款；
6、非抢救病人执行口头医嘱的，处50元/次罚款。
（八）值班交班制度
1、交接班必须认真负责，接班者需提前15分钟着装整齐进行交接；对所有患者进行床旁交接；需下一班完毕的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚；接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责；做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未解决不交接，皮试结果未观测、未记录不交接，医嘱未解决不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未解决好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完毕不交接）。交接班不清者各处20元/次罚款；未进行床头交接班者各处50元/次罚款；
2、值班人员必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）；应遵照医院规定的上班时间与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间，做到“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场合、不在工作场合内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不接待私人会客和打私人电话、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不运用工作之便谋私利）。护士未坚守工作岗位，上班玩电游、看电视等、上夜班睡觉扣50元/人/次；私自换班、晚夜班通班各处100元/次罚款；
（九）护理安全
1、病区收治的危重患者，需护理部给予指导的，应以日报表形式向护理部上报有关信息；特殊危重患者未上报处50元/次罚款；
2、危重患者外出检查应有人陪检，无人陪检处科室50元/次罚款；
3、定期巡视病房，及时应对呼喊，对病人的询问、呼喊不及时回答、解决者，处10元/次罚款；
4、护士对所负责的病人应做到“十知道”，抽查不知道内容的，处5元/项罚款；
5、消毒供应中心工作人员应严格执行下收下送工作规定，供应品种、数量满足医院工作需要。严格按《消毒供应中心管理规范》的三个强制标准的规定做好清洗、消毒、灭菌及监测工作。不遵守操作规程者处50元/次罚款。
（十）健康教育：
护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿于病人从入院到出院的全过程；运用沟通技巧，按护理程序实行健康教育；科室有常见病标准健康教育资料。
1、责任护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并在本班内对入院患者做好入院宣教（医护人员、环境、作息、探视、告知制度和饮食、卧位、休息、活动、治疗、检查、用药等方法）；为住院患者做相关疾病护理知识宣教，帮助或指导患者功能康复锻炼；出院前做好出院指导，患者或家属知晓。责任护士未给患者做健康教育者处20元/次罚款；患者对健康教育掌握内容不到位，处责任护士2元/项罚款；
2、护士长对新入院患者本班内到病房查看病人病情，做好健康指导并自我介绍；规定80%的病人或家属知道护士长、责任护士，如＜80%的病人或家属不知道护士长和/或责任护士者，护士长和/或责任护士处20元/次罚款；
3、遵医嘱执行特殊治疗或使用贵重药品时未向病人交待解释清楚，处20元/次罚款；
4、缺健康教育资料和实行措施者，处20元/项罚款；
5、手术新病人按规定实行术前访视和术后回访，未按规定执行者，处20元/期罚款；
6、每月更新一次健康教育宣传栏，有底稿和照片，健康教育宣传栏及未按期更新的处20元/期罚款。
（十一）护理文书书写：严格按照《病历书写基本规范》（2023版）、《湖南省医院护理工作规范》（2023版）规定书写病历。具体规定如下：
1、护理病历有明显涂改；填写有缺项、有错别字、笔迹潦草不易辩认；未及时署名的处5元/处罚款；输液卡笔迹潦草不易辩认的2元/处罚款。
2、护理记录不客观、不准确、不及时、病情描述重点不突出、未使用医学术语、未贯彻护理措施、护理措施未体现疾病特点或个体差异、观测病情不及时或漏观病情，未导致不良影响的处10元/处罚款；提前记录的，处50元/处罚款；
3、三测单批量制作处20元/次罚款；三测单、护理记录单未及时打印的，处5元/次罚款
4、出入水量记录错误或记录不全；未计24小时出入水量；处20元/次罚款；
5、新住院病人一定要进行护理评估。
（1）病人入院时应进行压疮高危风险评估；对难免压疮及压疮高危患者分别填写《难免压疮申报登记表》、《压疮危险因素评估情况登记表》并及时报告，采用有效压疮防止措施，如再发生压疮后上报不作处罚；如未填表报告，护理不妥出现压疮后上报者处20元/例罚款，未上报者，被发现处当事人50元/例，护士长20元/例罚款；
（2）、病人入院时应进行跌倒/坠床高危风险评估；对跌倒/坠床高危患者填写《住院病人跌倒/坠床危险因素评估及防止措施表》并及时报告，采用有效防止措施，如再发生跌倒/坠床后上报不作处罚；如未填表报告，护理不妥出现跌倒/坠床后上报者处20元/例罚款，未上报者，被发现处当事人50元/例，护士长20元/例罚款；
6、药物过敏者要有明显标记（病人一览表、病历本、床头卡、三测单均有药物过敏警示标记牌）无明显标记处5元/处罚款；
7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。病情变化时间、抢救通过、各种用药等应具体、及时、准确，抢救死亡记录不及时或死亡时间等与医生记录不符，处50元/处罚款；
（十二）业务学习和“三基”培训：
1、医院组织的业务学习和“三基“考试考核，无端缺席学习者，罚款100元/次，无端迟到者，罚款50元/次，无端早退者，罚款20元/次；无端不参与考试者罚款100元/次；考试舞弊者成绩以“0”分计算罚款100元并参与补考；考试不及格者罚款50元/次；未按计划完毕操作考核者，处50元/项罚款；全年累计3次不参与业务学习或考试、3次考试（核）不及格，3年内不得外出进修及参与学术会议，取消参与院内提高待遇考试资格；抽查考试考核不合格者处20元/次罚款。上级检查抽考抽查不合格者按相关制度解决。
2、外出学习人员学习结束两周内将学习体会上交护理部，并进行授课报告，未执行者，不予报销费用。
（十三）护理管理：
1、临床护士实行整体责任包干服务模式，护士长根据分级护理标准、责任护士层级管理规定、科室派班原则体现能级相应，责任护士人人管病人。未执行整体责任制派班模式，处50元/次罚款；
2、护士长熟知病房各项护理规章制度，运用各项规章制度规范工作行为；工作有年计划、月计划、周重点，月小结，准时完毕，有记录；缺1次处20元罚款；
3、指导疑难、危重病人护理，做到“五到现场”，即晨会交接班到现场；危重患者护理到现场；抢救危重患者到现场；开展新技术、新疗法到现场：解决患者思想问题到现场；做好护士长“每日五查”；掌握护士长“九知道”。缺1次处20元罚款；
4、对护理部查房存在的问题在一周内分析因素，提出改善措施，缺1次处20元罚款；
5、护理单元朝会小结前一日护理工作，布置当天工作重点。晨会提问每周2次，有记录。缺1次处20元罚款；
6．科室有环节质量督查记录，发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析因素，提出整改措施，有解决记录。缺1次处20元罚款；
7、科室每月组织一次业务学习，有具体记录可查，缺1次处20元罚款；
8、科室每月组织一次护理个案或教学查房；由护士长或教学负责人主持，护生及护士参与；查房内容涉及：操作演示、案例点评、病例讨论等；查房情况记录于护理临床教学记录本上；缺1次处20元罚款；
9、实习生入科时进行入科教育，出科前带教老师按实习大纲及医院规定对其规定进行考试、考核，未按规定进行考试、考核者处带教老师及护士长各20元/次罚款。
10、由护士长或指定专人主持病区护患沟通会，收集患者对护理服务的意见与建议，进行患者健康教育，每月召开1次，改善措施贯彻有记录，缺1次处20元罚款；
11、科室每月进行护理质量安全会议，有记录；每月1次全体护士会，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评估，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等，缺1次处20元罚款；
12．护士长准时出席会议，及时传达会议精神，组织贯彻，有记录。准时完毕医院交办的各项工作任务；服从医院对人员的安排。护理部下达的时效性或指令性工作任务完毕不及时的，处相关负责人50元/次罚款；受到上级部门批评处100元/次罚款；情节严重者按医院相关管理规定解决。