各科室医院感染管理责任书1.doc

仪陇宏济医院
医院感染管理安全

责
任
书

年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

科室（医技）：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《四川省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控人员2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，落实重点部门医院感染管理规定。
4、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
5、认真执行《医务人员手卫生规范》，配备必要的手卫生用品，医务人员在检查每一个病人前后，均要洗手或者手消毒。操作时，每检查一个病人应当及时洗手或者手消毒。
6、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
7、科室保持整洁，地、桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。各检查诊室每日必须常规进行空气消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
9、特殊感染病人需进行检查时，应合理安排时间，检查后对诊室的环境、用物应立即进行消毒处理。诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
10、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

院 长 ：
科主任 ：
年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

检验科：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、科室必须成立临床医技科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控技师一人共计2人组成。
4、负责医院感染常规微生物学监测。
5、微生物室设有医院感染监控员，每日将阳性培养的病人报告控感科。发现某病区有同种菌感染达3株或3株以上者，立即电话通知控感科。
6、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向控感科、药剂科反馈，并向全院公布，为合理使用抗感染药物提供依据。
7、指导配合医师做好各种标本的留取和送检工作。根据细菌培养和药敏试验结果，指导医师合理选药。
8、工作人员工作时须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
9、使用合格的一次性检验用品，用后进行消毒处理，按医疗废物处理。
10、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
11、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
12、接种器具应及时消毒，清洗。
13、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
14、每天对空气、物表及地面常规消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，遇有场地、工作服或体表污染时立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
15、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
16、各种废弃标本及使用后废弃物品，应按医疗废物有关规定处理，不得随意丢弃。
以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《西平博雅医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。

科主任（签名）：
年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

门诊科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。
3、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应严格执行无菌操作，无菌操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴手套。
5、进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
6、工作人员必须在检查和治疗每一个病人前后，均要洗手或者手消毒。戴手套操作时，每治疗一个病人应当及时更换手套并洗手或者手消毒。
7、科室保持通风、整洁，地面桌面每日进行清洁，必要时进行消毒。
8、诊察床位应每日进行消毒，床单位每天更换，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
9、诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。
10、严格执行消毒隔离技术规范，根据病原体传播途径，主动采取相应的消毒隔离措施，防止交叉感染。
11、发现门诊病人属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》、有关规定进行处罚。

科主任（签名）：
年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

手术室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、科室应建立医院感染管理责任制，制定并严格执行针对手术室特点的有关规章制度、工作流程、操作规范，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任。
2、手术室的建筑布局符合功能流程和洁污区域分开的原则，污染区、洁净区、无菌区标志明确
3、设一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应在无菌区的外侧。每一手术间限置一张手术台。
4、手卫生设施及医务人员手卫生达到《医务人员手卫生规范》中外科手卫生设施与外科手消毒的要求。
5、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：
（1）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后采用湿式擦拭的方法进行清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；
（2）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；
6、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：
（1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程；
（2）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等；
（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；
（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；
（5）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；
（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；
（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；
（8）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作；
（9）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
7、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：
（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；
（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；
（3）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒；
（4）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；
（5）获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；
（6）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；
（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，如器械的清洗在手术室进行，清洗时应严格执行《各类器械灭菌前去污清洗步骤》。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。
8、接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。接送隔离病人的平车用后严格消毒。
9、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。
10、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

科主任（签名）：
护士长（签名）：
年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

供应室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
1、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
2、科室应建立医院感染管理责任制，按照卫生部《医院消毒供应中心管理规范》标准，制定并严格执行针对消毒供应中心特点的医院感染管理制度并有具体的落实措施。
3、布局合理，分去污区、清洁区、无菌区，三区域划分明确，路线及人流、物流由污到洁，强行通过，严格管理，不得逆行。
4、建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实到位。
5、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
6、主动与临床各科室建立联系制度，了解各科室的专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点，并对科室关于灭菌物品的意见进行持续质量改进，并有记录。
7、消毒供应中心的清洗消毒及检测工作应符合卫生部WS310.2和WS310.3中的有关规定。
8、无菌物品存放必须距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm；存放室每日进行空气消毒一次并于记录；货架表面每日擦拭，保证清洁无尘；不得将包装破损、失效、霉变的物品发放至使用科室。
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

护士长（签名）：
年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

药剂科、药械科：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《河南省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、科室医院感染管理小组，由科主任任组长，监控人员1-2名，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
3、购进消毒药械（消毒剂）和一次性使用医疗器械、器具之前应将相关证件交医院感染管理科进行审核；
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
5、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。
6、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和/或有《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性无菌医疗用品应有国家食药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
7、既是医疗器械又是消毒器械时，在具备上述证件的同时还应有卫生部颁发的《国产（或进口）消毒药剂和消毒器械卫生许可批件》。
8、保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
9、对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
10、及时为临床提供抗感染药物信息，定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。
11、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
12、药物性废物须按医疗废物有关规定处理，禁止回流市场。
以上条例望认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》有关规定进行处罚。

科主任（签名）：

年 月 日

仪陇宏济医院感染管理责任书

科室：
为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《河南省医疗机构管理与诊疗技术规范》的有关规定，特制定本责任书，要求各科室掌握相关内容并遵照执行。
1、临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士组成，做到分工明确、责任落实，确实履行小组的职责。
2、各科室应明确医务人员在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行各项技术操作规范，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其它病原微生物传播。
3、科室应当组织医务人员参加医院感染知识培训，使之掌握与本职工作相关的医院感染知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。
4、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，发现感染病例在12小时之内上报医院感染管理科，同时进行微生物检验，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有迟报、漏报，将按有关规定处理。
5、当科室发生3例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当立即向主管院长、分管院长、医院感染管理科等相关科室报告。
6、科室发生5例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告，不得超过2小时。
7、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离。
8、严格遵循消毒灭菌原则，进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
9、认真执行《医务人员手卫生管理制度》，配备必要的手卫生用品，做好手卫生工作。
10、指导本科室工作人员包括清洁员做好职业防护的各项工作，严格执行无菌技术操作规程和护理操作程序，做好标准预防，提供必要的防护物品，防止发生职业暴露事件。
11、严格执行本科室各项规章制度，按照《苍山县妇幼保健院医院感染管理手册》和《医院医疗废物管理制度》的有关规定，做好科室医院感染管理工作。
12、有关指标：
（1）医院感染发病率≤7%；
（2）医院感染漏报率≤10%；
（3）无菌手术切口感染率≤0.5%；
（4）医疗器械消毒灭菌合格率100%
以上条例望科室认真遵守，如有违反，将按《医院感染管理办法》及《医院感染管理质量考核标准》有关规定进行处罚。

科主任（签名）：

护士长（签名）：
年 月 日