病历书写制度.docx

十、病历书写与管理制度 （一）病历书写的一般规定： 1、 病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、病历书写应当使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。 4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、公斤(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 7、病历的每页均应填写病人姓名、病案号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。 8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、对按照有关规定需取得患者书面批准方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。 10、按规定真实、客观地完毕患者评估制度相关内容。 （二）门诊病历书写规定 1、门诊病人使用门诊病历手册，患者保管。 2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历一律用中文书写，规定通顺、准确、简练、完整，笔迹清楚工整、不潦草，不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写规定： 认真逐项书写初次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师署名。 6、复诊病历书写规定： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉、病史（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；诊断； 有处置、复诊时间；有医师署名。 7、有药物过敏史者，应在门诊病历手册封面注明过敏药物名称。 8、病历中具体记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。 10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断。 （三）急诊病历书写规定： 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观测记录，以不延误抢救为前提。 （四）住院病历书写规定： 1、书写时间和审阅规定： （1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。（2）患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师署名等。 （3）患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡因素、死亡诊断，医师署名等。（4）急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写初次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完毕住院病历。 （5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。 （6）住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结由住院医师按有关格式书写。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（7）医师变更时，由交班医师在交班前完毕交班记录；接班后，由接班医师及时完毕接班记录。 （8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接受病区医师于患者转入后24小时内完毕转入记录。转科患者属危重患者，应及时完毕转出记录和转入记录。 2、病程记录书写规定： （1）初次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完毕。书写内容涉及病例特点、诊断依据及鉴别诊断以及诊疗计划等。 （2）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（3）平常病程记录内容涉及a、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。 b、患者病情发展或变化（重要症状和体征的鉴定，解决情况及治疗效果）。 c、与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。 d、重要治疗的名称、方法、疗效及反映和重要医嘱的修改及理由。 e、凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。 f、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作通过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知批准书。 g、胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者批准书。 h、患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。 i、患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡尸检告知书是否批准尸解，应有相关记录。 j、与患者委托人（代理人）沟通的重要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话重要内容的记录。 k、手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人批准的记录和签字。 l、输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反映。 m、患者出院当天应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的署名。 4、新入院患者48小时内，主治医师应进行初次查房。急诊危重入院病人，入院当天应有上级医师（主治医师或副主任医师以上人员或科主任）的查房记录。初次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。 5、上级医师查房后12天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。 6、住院期间需他科医师协助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。 7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式规定书写大查房记录和多科会诊记录。疑难病例讨论记录内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。在科室危重疑难病例讨论记录本中要有相关记录。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有上级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。 9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，涉及：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参与抢救人员的姓名和职称等。 10、在实行保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人署名认可。 3、专项记录书写规定： （1）手术患者的病历必须书写术前小结；术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。（2）外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。（3）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发现及解决等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。 （4）患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式书写死亡记录。并在一周内完毕死亡病例讨论记录。 （5）患者出院后，经治医师应在24小时内完毕书写出院记录。 （6）病历首页应按卫生部关于修订下发住院病历首页的告知的规定认真填写。 （7）病历首页附页疾病的治愈、好转鉴定标准，一律按照卫生部病种质量评估标准填写，危重患者抢救成功标准按照急症抢救标准和抢救成功标准填写。 （五）中医、中西医结合病历应涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。 （六）知情批准书书写规定： 1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署批准书，患者不具有完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。 2、在签署各种知情批准书同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种知情批准书的目的、内容以及也许出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。 3、需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。 4、具有完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完毕签署者，患者必须用右手食指在应签字处按红色印记。 5、患方拒绝签署知情批准书时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、知情批准书名称及其理由。 6、各种知情批准书中各项内容，必须填写完整、准确。 （七）检查和检查报告单书写规定： 1、各种检查和检查报告单的内容涉及受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检查结果、报告日期以及报告单编号。 2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。 3、检查报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。 4、检查报告单除有报告人署名外，应有审核人署名或印章。 5、各种报告单笔迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。 6、影像学和病理学报告结果如证据局限性，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。 7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。 8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。 9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。