十四项核心制度.doc

医学检查科工作制度一、实行科主任负责制，健全科室管理系统，依法执业。按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检查工作，不断提高检查质量和服务质量。二、自觉抓好政治学习与业务学习、不断加强医德医风修养，提高业务素质。三、承担本院门诊病人和住院病人的临床检查任务；接受其它医院委托的检查项目，满足健康体检和保健需求。四、实验室应保持整洁、安静，天天工作前后均要进行卫生打扫和整理。工作人员上班必须衣帽整洁，佩戴胸牌。五、实行首问负责制，对病人态度和蔼，耐心解答病人提出的问题；无论在什么情况下，均不得与病人发生争执。即碰到个别无理取闹，也应向科主任反映进行解决。六、建立样本采集操作程序，强调相关注意事项，并向患者和有关人员广泛宣传。接受样本时应严格执行核对制度，对不符合检查规定的样本，不得接受，并说明因素和采集规定，建议重新采集。对不能立即检查的样本，必须妥善保管。检查报告单应由临床医师逐项填写，规定笔迹清楚，目的明确。急诊报告单必须注明“急”字。七、遵照全国临床检查操作规程（第三版），优选检查方法，制定本科室作业指导书，并由科主任批准执行。严格执行作业指导书，不断验证及完善作业指导书，并定期修订作业指导书，以推动检查技术的标准化和规范化。八、定期检查各种临床诊断试剂的质量和所使用仪器的灵敏度、精密度，定期校准测试系统，以保证临床诊断质量。九、建立完善报告审核制度，新毕业的检查人员必须经科主任考核后，才干具有签发报告权；对还不能独立工作的初级检查人员和进修、实习人员所填写报告，应由带教老师共同签发。十、必须认真核对检查结果，填写检查报告单，作好常规登记，才可署名审核发出报告。检查结果与临床不符合或可疑时，必须及时与临床联系，重新检查；发现检查项目以外的阳性检查结果必须积极报告。院外检查报告，应由科主任审签。十一、普通检查和一般检查的报告单应于当天下班前发出报告；急诊检查样本随时做完、随时发出报告，或即刻告知临床医生；急诊项目发报告不得超过一小时。十二、注重实验室安全防护，严格执行消毒隔离制度，涉及平常工作防护、生物安全防护和化学危险品防护等。十三、实验室所存放的菌种、毒株、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱等化学试剂，以及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。十四、保证检查质量，不使用三无和过期试剂，定期检查试剂并对仪器进行校准。十五、加强临床检查质量管理，制定质量管理体系文献，全面做好质量保证工作。建立健全各专业实验室质量控制制度，坚持天天室内质控，做好质控物原始记录，认真实行失控解决措施，积极参与各级临床检查中心组织的室间质量评价活动。十六、健全完善登记记录制度，对科室内及各专业实验室的各项工作的数量进行如实登记和记录；资料填写要完整、准确，并定期进行记录分析，以便为此后工作提供有指导性价值的数据资料。原始登记和记录资料应妥善保管。十七、积极配合医疗、科研和教学，开展方法学研究和技术创新，推动检查医学继续教育，提高全员素质。十八、密切与临床科室的联系，定期向临床医生介绍新技术、新项目，普及检查知识，采用多种形式，加强沟通，征求意见，改善工作，完善制度，提高检查质量。十九、实行终身教育，制定全员在职教育计划，并组织实行；积极发明条件，在科室内或与临床科室合作开展科研选题的论证和申报工作，组织攻关、发表论文，培养和锻炼科技人才，提高临床检查专业队伍的整体素质。二十、建立健全监督检查制度，重视行政管理、业务管理、质量管理信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。岗位责任制度岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节，各个部门必须明确分工，明确责任，互相配合，才干保持协调而有秩序地工作，因此各组、室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，互相协调，保证各项任务的圆满完毕。一、各室均应由有实践经验的技术人员负责。二、牢固树立把质量放在第一位的思想， 在工作中必须加强检查和复查制度，以保证样本检测质量及医疗安全。三、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录， 对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。职工临时因故离开工作岗位， 必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。四、新参与工作的职工， 在未熟悉和掌握工作前不能独立工作不能顶岗位，在技能掌握后，并经考核合格方可单独工作。五、精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制， 其别人不得任意使用；凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导对的操纵，定期安全检查， 经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。具体为：（一）行政管理层。检查科行政管理层是检查科的决策和管理机构。由检查科主任、副主任组成。其重要职能是对实验室的质量体系进行全面管理和控制，并提供相应的资源，保证实验室按照建立的质量体系有效进行。检查科主任为第一负责人。技术管理层和质量管理层从属于行政管理层。检查科主任职责:1、负责策划质量管理体系，领导检查科管理层制定检查科质量方针、质量目的和承诺，批准检查科质量手册和程序文献。与检查科副主任一起，共同负责检查科机构设立，明确各部门职责，对人力、资金、设施、场地等资源进行整体的部署和管理；2、保证质量管理体系连续合用性和有效性，保证其符合质量方针、质量目的、承诺和ISO15189标准的规定；3、负责检查科总体的业务发展和远景规划；4、负责为所有实验室工作人员履行其职责和义务时提供所需的适当权力和资源；5、负责对关键人员的授权；6、负责决策检查科的公正性和保密性措施；7、负责领导检查科的协议评审；8、负责对各下级工作人员的监督和考核，当下级的职、责、权失控时，负责协助调整；9、安排检查科副主任协助主任的各项工作；10、安排所聘专家各项工作；11、检查科主任外出时应指定副主任代理其职务。（二）技术管理层。技术管理层由临床血液体液专业、临床细胞分子遗传学专业、临床微生物学专业、临床化学检查专业、临床免疫血清学专业实验室所涉及的专业领域内基本知识、基本技能、学术研究等方面均较好的人员组成。其重要职能是：对专业实验室的运作和发展进行技术规划和指导。实验室的技术管理层由分管技术工作的检查科副主任（技术负责人）、受聘专家、各专业组组长、教学科研管理员组成，检查科主任授权并任命的技术管理层应具有以下职责：1、对开展的项目，配置满足检测规定的检测设备、设施、人员，并以检测实验室仪器设立表和能力分析表的形式表白和证实检测能力满足检测项目的规定；2、确认本检查科技术工作人员上岗资格。即具有相应的技术资格和从事相应专业工作的实践经验；3、负责及时收集和记录实验室服务对象反馈回来的信息。及时对实验室服务对象投诉和规定或潜在投诉和规定进行积极或被动的服务和解决。促进检查科的技术管理日益完善；4、负责新开展项目的评审和测量不拟定度的评审；5、负责检测方法的确认和设备量值溯源的管理；6、负责结果质量保证，解决技术方面的重大投诉；7、负责各类技术性评审。（三）质量管理层。质量管理层的重要职能是平常管理和监督实验室质量管理体系的有效进行。由分管质量管理工作的质量负责人和各专业组长组成。具体负责并拟定质量体系在本专业实验室得到有效运营，质量负责人应由本科以上学历和副高以上职称、专业理论扎实、工作经验丰富、且熟悉本实验室体系的专业技术人员担任。质量负责人由检查科主任授权和任命，质量负责人直接对检查科主任负责。检查科设质量负责人一名，其重要职责：1、负责组织质量手册、各种质量文献的编制、修改和审核；2、协助检查科主任维持质量体系有效运营；3、负责质量体系内部审核；4、协助技术负责人完毕管理评审；5、负责领导质量监督员进行质量监督管理工作；6、负责不符合工作、纠正及防止措施的管理；7、协助检查科主任负责分包检查的管理工作。（四）其他管理人员。依据需要检查科设立专业组长、试剂管理员、质量管理员、安全管理员、技师长等相关兼职管理岗位，分别管理相应的工作。1、检查科专业组长：根据工作需要，在科主任主管下，检查科设门、急诊检查、临床血液体液专业、临床细胞分子遗传学专业、临床微生物学专业、临床化学检查专业、临床免疫血清学专业等专业组，各专业组设不脱产组长一名。具体负责本专业组的技术和质量工作。专业组长应具有本科以上学历且临床工作经验不少于五年的中级以上职称，或具有大专以上学历且副主任技师以上职称，同时专业理论扎实，工作经验丰富且熟悉本实验室质量体系的专业技术人员担任。各专业组组长职责：（1）规划及贯彻本专业组的发展计划，组织编写各检查项目的作业指导书及仪器的作业指导书，并经常检查执行情况；（2）负责制定本专业组的室内质量控制方案，每日检查各检查项目的室内质控情况，分析质控数据，提出纠错方法，填写月质控报告；（3）积极参与省级临床检查中心组织的室间质量评价活动，审查、签发室间质评上报表；分析质评成绩，提出改善措施，填写室间质评总结报告；（4）亲自参与检查工作并掌握特殊检查技术，解决本专业组的复杂疑难问题，指派专人审签本专业组的检查报告；（5）经常提供检查科“检查与临床通讯”资料，每月交一篇相关文字资料；（6）向科主任建议安排本专业范围内的职工进修学习，安排实习人员的学习、切实做好带教工作；（7）结合临床医疗，制定本专业的科研计划，不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平；（8）制定本专业组工作计划，按期总结；检查督促检查人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考核，人员安排；（9）负责本专业仪器设备和各种设施的管理；负责制定本专业试剂和实验用品的订购计划，负责本专业范围内平常用试剂和低耗品的保管；（10）完毕科主任下达的各项指令性任务；专业组长外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。2、试剂管理员职责：（1）检查科所有试剂和低耗品实行试剂管理员专人统一管理，所有试剂须按试剂使用说明书规定保存，在有效期内使用，不同批号试剂不得混用；（2）每月1-5日，向专业组长收集本月实验试剂及低耗品订购申请单。经主任签字批准后按有关程序订购，申请单按月存档；（3）与各专业组组长共同负责试剂的验收；（4）负责试剂和低耗品的核对、领取、保存及办理入、出库手续；分管主任、科主任署名、分管院长、院长、人事计财部签字；资料按月装订，存档备查；（5）每月月底将各专业组的试剂和低耗品的消耗清单上报科主任；（6）保证和监督试剂和低耗品中标协议的执行。3、质量管理员职责：检查科设质量管理员一名。负责对本科室的质量进行监督，该管理员应由本科以上学历、主管技师以上职称的本专业技术人员担任。职责为：（1）监督检测工作是否按检查科质量手册、程序文献以及作业指导书的规定执行。检查报告及原始记录是否按规定进行操作；（2）监督实验室服务对象对服务态度或服务质量的投诉、意见或建议有无得到相应解决，解决后实验室服务对象是否满意，如不满意，有无具体改善措施；（3）监督是否按计划进行仪器的检查和校准，是否有未授权人员操作重要仪器，仪器的维修和维护是否有对的标记，仪器的使用有无记录；（4）监督环境有无记录，内务管理是否符合5S（即整理、整顿、清洁、清扫、素养）标准，安全管理是否符合规定；（5）监督是否有试剂的请购和验收记录，试剂、定标物、质控物的失控是否按规定解决；（6）监督样本交接、核对、检查、保存是否按规定进行；（7）监督开展新项目（方法）、换用新标准是否依据标准管理；（8）监督标准物质是否有溯源证明，比对实验及室间质评结果回报后有无分析报告。4、科研教学管理员职责：（1）在做好本职工作的基础上，协助科主任分管检查科的教学、科研、继续教育等工作；（2）带头执行医院及科室各项规章制度，督促本科各级人员认真执行作业指导书；（3）协助科主任、各专业组长进行各岗位人员业务培训、技术考核、业务学习并作好记录工作；（4）负责进修、实习人员的工作安排和岗位轮换。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作、定期检查实习及进修计划的完毕情况；（5）负责监督执行科研计划。负责撰写科室科研教学工作总结。5、内务长职责：（1）在做好本专业工作的基础上，协助科主任负责检查科的行政管理、内务管理等工作；（2）带头执行医院及科室的各项规章制度，督促本科各级人员认真执行各项规章制度和作业指导书；（3）负责全科的排班、考勤，负责误餐票、医院及科室福利的发放，负责科内外一般事务的联系和解决；（4）负责执行临时派遣任务（如：体检）的安排、报科主任批准后执行；（5）协助科主任对检查设施、场地、仪器设备的安装，提出建设性意见并负责督办；（6）完毕科主任分派的各项任务。6、安全管理员职责：（1）定期对科室的水、电、门、窗等进行检查，发现问题及时解决；（2）定期检查易燃、易爆、危险品，保证在规定位置安全存放；（3）负责科室生物安全：督促并检查生活垃圾、医疗废物的解决情况，负责院内感染监测报告，定期向院感办报告临床菌株耐药率并提出整改措施。（五）各岗位检查人员职责。1、主任（副主任）技师职责：（1）在检查科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作；（2）负责本科重要仪器设备的购置论证、验收、安装、调试、定期检查和指导仪器设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参与相应的诊查工作；（3）负责业务技术训练和考核，承担教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力；（4）掌握本专业国内外前沿动态，指导下级技术人员开展科研工作及新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文；（5）参与临床疑难病例会诊和讨论，负责疑难检查项目的检查及室内质控、参与室间质评。副主任技师在主任技师指导下工作。 2、主管技师职责：（1）在检查科主任领导和正（副）主任技师指导下进行工作；（2）熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检查科主任制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参与相应的诊查工作；（3）承担教学、指导和培养技师等工作，具有解决较疑难技术问题的能力，担任进修，实习人员的培训，并负责其技术考核；（4）及时了解和掌握国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文；（5）负责复杂项目的检查及报告审签，参与临床病例讨论。3、技师职责：（1）在检查科主任领导和上级技师指导下进行工作；（2）参与本专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的领取、保管、建账，并作好各专业资料的积累、保管以及登记和记录工作；（3）根据科室情况，参与相应的诊查工作，指导和培养技士及进修人员，负责技术考核；（4）学习、应用国内外先进技术，参与科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文；（5）检查科技师负责菌株、医疗用毒性药品、检查器材的管理，担任各种检查项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。4、技士职责：（1）在检查科主任领导和上级技师的指导下进行工作；（2）协同技师做好仪器设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建账和使用登记；（3）协同技师做好物品、药品、器材的领取和保管，以及各种登记、记录工作；（4）钻研业务技术，开展新业务、新技术，指导实习人员工作；（5）检查科技士负责收集、采集检查样本和进行一般检查工作，必要时洗刷检查器材，做好消毒、灭菌工作。（六）关键仪器操作人职责。1、负责授权仪器的使用、维护和保养工作，及时记录平常使用维护和保养情况；2、负责做好授权仪器的室内质控和室间质评，及时记录室内质控结果和填报室间质评结果；3、负责授权仪器的样本检测和该仪器检查报告单的审核和签发。（七）检查报告审核签发人职责。1、具有中级以上职称（含中级），掌握所审核检查项目依据的标准、方法和作业指导书；2、掌握审核检查项目的检测限制范围，能对检查结果进行判断及必要时进行解释；3、具有良好的专业水平和操作能力，能及时发现、解决室内质量控制失控问题，了解所审核检查项目不拟定度来源；4、熟悉掌握所审核检查项目的各种质量记录和技术记录及检查报告的格式，能快速行使原始质量记录和技术记录查阅的权利；5、审核人在检查者自校完原始记录，并按规定编制、打印检查报告前，负责对检查报告所描述的内容进行符合性和有效性审查；6、审核人对报告进行全面审核，发现错误应退回检查者重新改正，修改后重新履行复核程序，无误后签章，正式签发。（八）样本解决室职责。1、样本解决室人员必须具有检查专业中专以上学历，负责全科样本接受管理；2、根据相应作业指导书规定的样本采集规定，负责完毕样本的核对、解决、分发，并按规定完毕相应登记记录；3、在核收样本的同时，必须核查样本的状况，无异常情况方可收回实验室检测。如有异常或疑问，负责进一步询问临床护理部人员，规定说明并告知实验室，并嘱患者重新采集样本，同时作好解决记录；4、积极参与科室培训，不断提高自身素质，掌握新项目、新方法的样本采集注意事项；5、负责全科检查报告单的传递，并记录交接日期、临床接受者署名；6、负责检查科值班工作服、实验室窗帘的换洗与收回工作；7、负责实验室玻璃器材、培养皿、培养瓶的清洗及解决；8、负责科内医疗废物及生活垃圾的解决。（九） 临床联系负责人职责。1、负责每月1-2次检查与临床联系，征求意见并有记录；2、宣传检查科引进的新项目、新技术；3、每月10日前由科副主任汇总意见并组织讨论整改措施，及时反馈相关科室主任。专业技术人员管理与持证上岗制度一、专业技术人员的录用：年初将用人计划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公会通过后由人事科主办。二、新职工进科时应接受岗前培训，内容涉及规章制度、质量管理体系文献、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检查样本的采集、保存、检查方法，能及时、准确、完整、清楚发出检查报告和其它医疗文书。试用期三个月，考核后上岗。三、职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。科室对新毕业生转正定级时应对其政治表现、品质和体质、工作态度、业务技能、理论水平、工作成绩进行认真的全面考试和考核，写出书面鉴定。对新调入的人员，应根据具体情况进行必要的指导、训练和考核，合格者方可使用。四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约4-6月。3年内应接受200学时（每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2年根据科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。）初级技术人员应在任职期间（5年内）发表2篇以上文章。五、中级技术人员在科内各专业轮流工作，每周互相承担一次小讲课。担任专业主管者、获得博士、硕士学位者以及科主任会议决定者可固定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少发表1篇以上学术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）；并在高级技术人员指导下承担科研课题。六、高级技术人员固定专业工作，每年应在核心级别以上期刊至少发表1篇以上学术论文，5年内必须主持完毕一项科研课题（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）。七、鼓励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每月有人外出进修学习和参与学术会议。八、专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序。未尽事宜参照院人事科相关规定。九、艾滋病初筛实验室工作人员，需取得省卫生厅规定的相应资质。十、检查科业务工作人员必须持有检查专业大专以上毕业证及获得技师以上资格证者方能上岗。其中基因扩增实验室工作人员必须参与省级临床检查中心举办的基因扩增技术人员上岗培训班，获得相关资质后方能持证上岗。仪器使用校准维护保养制度一、购置设备要进行科学地认证，合理地选择，并形成一套完整的购置程序：实行指标、签定协议、设备安装和验收。二、检查科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。三、仪器设备负责人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。四、检测人员负责仪器设备的平常使用、质量控制和保养，仪器设备负责人负责监督仪器的周期性保养维护和平常保养。五、各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中使用。特别要注意电源开关与电缆是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。六、万元以上仪器设备应建立“仪器使用登记本”，每次使用均逐项记录明细，规范填写，定期检查。七、万元以上设备应建立档案和具体操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查因素，妥善解决。八、设备负责人收集需要检定的计量设备（如分光光度计、天平、离心机、酶标仪等）报技术负责人审核。联系法定计量检定所进行检定。所有仪器均应为通过检定合格或校准合格的计量设备。九、对测量有重要影响的检测仪器的关键量或值，使用前，必须通过校准鉴定合格，应制定校准计划，由仪器工程师进行校准。在测定临床样本之前，仪器应按规定进行质控，所得数据在控制范围内方能应用于临床。十、必须熟悉仪器性能、掌握操作规程，专业主管未授权者不得操作相关仪器。十一、启动电子仪器前，应观测电源电压、运营状态是否稳定，负载是否合理。若发现异常情况，必须明确判断、妥善解决后才干开机。十二、仪器启动后，最初应仔细观测仪器运转是否正常；若出现异常征象，立即关机；并查找因素或报告相关工程技术人员解决。十三、仪器在使用中忽然停电时，操作人员应将仪器电源开关置于“关闭（OFF）”状态，并合理、紧急解决检查样本；在 “换电”时，操作人员不得离开，观测仪器最初状态，若出现异常征象，立即关机，以避免也许出现的重大损坏。十四、在进行仪器校正或校准前，对仪器进行全面的，系统的保养，涉及对光路、采样针、样本轨道、各机械运动进行检查、校正，然后使用校准物对仪器进行校准，并验证。由工程师出具仪器检修校准报告，以明确仪器运转良好。十五、检定合格或校准合格的仪器设备由设备负责人负责贴上状态标记。十六、检查仪器出现故障，经本专业简朴解决后仍影响正常工作时应及时申请维修。十七、厂家或代理商服务人员来科室巡查或受邀到科室检修设备，当班工作人员应立即告知分管主任或科主任，制止外来人员对仪器的一切操作；否则不得操作、拆卸仪器。十八、科主任或分管主任可授权工作人员负责，协同厂家或代理商服务人员维修，维修测试完毕后必须填写正规的维修报告备案。十九、停用仪器必须请示分管主任或科主任，假如一周不启动、不保养，扣除专业主管奖金100元。试剂采购使用管理制度检查试剂是保证检查结果准确的前提，检查试剂的采购、保存、使用必须遵循中华人民共和国药品管理法的有关规定执行，从而更好地为病人、临床、科研服务。一、试剂采购：检查试剂的采购工作实行招标方式进行，以公开、公平、公正的原则，院药品管理委员会择优选择供货单位。试剂采购坚持优质、优价、信用的原则，并注意试剂的溯源性。二、试剂购买：各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。每月二十号由各专业实验室组长造出下月试剂使用计划，科主任汇总。一式三份，院药品委员会、检查科存档各一份，一份交由中标试剂公司按计划送货上门。三、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货品正宗，有批准文号。自配试剂须以严格校正后方可使用。 四、在平常工作中，检查人员要作好质控工作，随时对试剂质量进行监控，并做到合理节约使用，发挥试剂的最大效益。五、为适应临床、科研、教学和检查医学的发展，开展新的检查项目，应用新技术所需检查试剂，由检查科写出书面报告，分管院长审批后，方可购进。六、各专业实验室在试剂的使用过程中，要不断了解本专业的最新进展，以新技术、新方法替代之，从而提高质量，减少成本。但更换试剂应报科主任批准。七、质控物的购买。原则上是购买省临检中心和卫生部临检中心推荐的质控物，在开展室内质控过程中不得随意更换质控物产品。八、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。试剂的保存应严格按照规定存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。对过期、失效、变质和不符合规格的检查试剂应及时解决或更换，若导致损失应加倍补偿。九、试剂外借一律须经科主任批准方可执行。剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。易燃，易爆试剂应分开存放、远离火源和电源。十、检查科检查试剂由试剂管理员负责保管、清领，实行计算机管理，使检查试剂的购买、保存、使用更加科学、合理、规范。样本采集、运送、核收、拒检、登记与保存制度 为对检查申请与患者的准备，临床样本的采集、运送、核收、登记和保存，及时发现样本采集、解决和送收过程中的不符合项，以及对样本在实验室内的传输过程进行控制，以保证检查前样本的质量符合检测项目的规定，特制定本制度。一、样本采集与运送管理（一）临床医师负责检查的申请，申请单的格式由技术管理层和医院医教部共同制定。检查科主任负责组织人员编写检查样本采集手册，医护人员和检查人员均负责指导患者如何对的留取样本。门诊抽血人员和病房护理人员负责临床样本的采集，特殊样本由临床医生采集。检查科样本收集人员负责定期到临床各科室收集样本和运送，急诊检查样本和值班时采集的样本由临床科室护理人员直接送检查科，相关检查人员负责样本在实验室内的传输。（二）临床医师根据病人病情需要和检查项目的敏感度、特异性来对的选择检查项目。检查科人员可为其提供检查项目的征询，监督实验室服务对象选择的检查项目是否明确，实验室检查项目能否满足实验室服务对象的规定。（三）为了使检查结果有效地用于临床，临床医护人员和检查人员应了解样本收集前影响结果的非病理性因素，如饮食、样本采集时间、体位和体力活动、病人用药等对样本采集的影响。提出规定病人予以配合和服从的内容，采用切实措施，保证采集的样本符合疾病的实际情况。（四）实验室制定并实行对的采集和解决临床样本的检查样本采集手册。（五）采样人员必须通过培训合格后，方可进行采样。对于患者自行收取样本，须接受专业人员的指导。（六）在采样前，采样人员根据申请者申请的检查项目的规定，确认采样计划和进行适当的准备工作。这些准备涉及核对医嘱，打印条形码，选择恰当的容器粘贴条码，指导患者做好采样前的准备。（七）采样人员必须根据检查项目的规定和计划以及医嘱规定执行的时间，选择恰当的部位，采集适当的样本量。实验室应定期评审检查所需的样本量，保证样本量适合所进行的检查。采集样本前必须认真核对患者、样本容器和检查申请是否一致，严防差错。（八）采样人员在采样完毕时，必须尽快核对样本，在LIS样本送检模块中，用扫描器扫描样本条码，登记确认，打印送检清单，系统自动记录采样人和时间。要注意样本标记必须与检查申请单相符合，严防标记错误。（九）样本收集人员必须清点样本个数是否与送检清单相符，并用密封容器安全地送到检查科。运送过程中要注意容器的密封性，有时要避光（如阳光直射下血中胆红素会分解），当规定有温度限定期，应保证样本在运送途中置于适合的设备内。特殊样本需要送收双方签收。送检样本送达检查室后，各室工作人员应进行验收，检查样本质量，查看是否与检查申请相符。（十）各专业组收到样本后，应按规定及时解决，属其他专业组的样本应及时送至相应专业组。并做好记录，见样本的核收、登记和保存程序的表格。（十一）当采样人员在采样过程中偏离了采样程序的规定期，应及时与检测人员联系。检测人员在发现偏离采样程序的信息时，应与临床医护人员联系，在检测中考虑其对检测结果影响的重要性，并在报告中注明。二、样本核收、拒检、登记与保存（一）检查科样本接受人员负责样本的接受、验收和登记；各专业组负责本专业组样本的解决和保存。（二）检查科样本接受人员必须明确本科室接受样本的范围，非本科室接受范围内的样本不予受理。（三）样本接受人员将样本收集人员收集来的样本进行检查和验收，并仔细检查样本的标记、容器、抗凝剂、样本量、样本状态（如凝块、溶血等）是否符合有关检测规定，以及样本是否与检查申请相符。对样本信息不详，或标记错误，或使用抗凝剂和采血管不妥，严重溶血或脂血，或与检查申请单不符的样本视为不合格样本。对不合格的样本，样本接受人员应填写不合格样本登记表，并录入LIS系统中即可立即将此信息传给护士站，以便及时做出快速解决，必要时电话告知相关采样人员。或者发回检查申请单，样本保存检查科，样本做好醒目的不符合标记。（四）假如接受了不合格临床样本，应在检查报告中说明问题的性质，假如必要，在解释结果时也应说明。（五）送到检查科的样本交给检查科样本接受人员，接受人员进入LIS系统样本接受模块，通过扫描送检清单上批次条码，LIS系统列出本批次所有样本。接受人员再扫描每一个样本的条码，LIS系统会自动与清单上的样本进行核对，当不一致时会给出提醒。然后，点击确认，LIS系统自动记录接受人和接受时间。假如是来自住院患者的样本同时传送记账信息给医院信息系统（HIS）。临床护工需要将送来的急诊样本在急诊样本核收登记表上登记，检查科样本接受人员同时核对验收并在LIS系统中进行扫描条码确认。门诊体液样本和末梢血样本由患者送至检查科或在检查科采集，接受人员同样要在LIS系统中接受确认。对绿色通道等因素不能及时计费的样本，需要进行登记，并跟踪。（六）检查科内部各实验室互相转送，由送检人员登记在转检样本核收登记表上并署名，接受样本人员核收后签字确认。（七）需要委托到其他外部实验室检查的样本，由各专业组负责登记在委托检查样本登记表上，收取样本的人员核收后签字确认。（八）对临床医师口头申请的样本，检查人员应予接受并登记，申请者必须在结果报告之前将正式的检查申请单送至检查科。（九）对合格样本应及时解决，涉及样本的编号、离心和分发等。取自原始样本的部分样本如血清、血浆等，应可以追溯到最初的原始样本。（十）对不合格的样本由接受人员或检测人员在不合格样本登记表上登记，并录入到LIS系统，即可告知临床相关医护人员及时进一步解决，必要时电话告知。（十一）检查科对申请单或样本上标记有“紧急”或“急”应在核收、登记、检查和报告的各个环节进行优先解决，尽也许缩短样本检查周期，按照急诊检查的有关规定及时发出检查报告，并及时告知临床医护人员领取报告。（十二）各专业组作业指导书中应规定检测前样本和检测后样本的保存条件和保存时间。 在保存期内，其保存的环境条件应得到保障，以保证样本性能稳定、不变质。检查科仅对在保存期内的样本进行复检或核对，不负责对超过保存期或无保存价值的样本进行复检或核对。（十三）对性能不稳定样本或样本部分测定参数在保存过程中有效期较短以及无法保存的样本，应在作业指导书中予以说明。对样本保存的条件进行有效监控。当环境条件失控时，报告检查科质量负责人，按处置不符合检测规定样本的程序进行解决。外送样本管理制度检查科需将部分检查项目委托给其他实验室以进行补充检查或确认检查程序和报告时，应委托给有上级批准、实验条件许可的合格实验室，委托方应能承担法律责任和具有保密能力。一、委托实验室是指具有接受本院样本进行补充检查或确认检查程序和报告的外部实验室，涉及对相关学科提供二次意见的会诊者。二、检查科负责选择和评审委托实验室能力和资源及委托实验室个人能力和资格进行评审，并对检查过程实行监控。以保证所委托实验室的检查质量。三、检查科委托实验室以一年为评审期限，签订一年合作协议。（一）医院检查科为甲方，委托实验室为乙方，整个委托检查过程中，对双方规定明确规定，乙方向甲方提供检测服务及检测目录。（二）为不对甲方现有检测服务导致冲击，甲方在乙方提供的检测目录中，选择需要的检测服务项目。（三）乙方提供的技术支持服务。定期举办专题学术讲座；及时邮寄相关资料；甲方可派人到乙方实验室考察、学习；提供诊断技术专用指导热线电话解答检测疑问；甲方负责指定专人收集送检样本，由乙方定期、定点上门收取，乙方收取样本后，须经双方签字确认，对不符合乙方规定的样本，乙方可规定甲方重新采样。（四）乙方收到样本后，按检测所需时日完毕相关检测，将检测结果送至甲方规定地点、指定专人签收认可。（五）乙方负责提供样本采集，运送所需的技术方法、冰袋和贮存盒。（六）检查报告应有存底，保存于检查科的永久性档案或服务对象的病历中。四、委托实验室结果与报告（一）由检查科负责向检查科服务的用户发布报告。（二）检查报告可由委托实验室或检查科填写，如报告由检查科出具，则报告中应涉及由委托实验室报告结果的所有必需要素，不得做出任何也许影响临床解释的改动。（三）检查科相关负责人可根据患者的具体情况及本地区的医疗环境，选择性地对检查结果作出附加的解释性评论，但应有评论人的署名。质量管理制度一、科室必须成立质量控制小组并设质量监督员一人，质量监督员必须做好有关质量管理平常工作记录，科主任全面负责质量控制管理工作。二、质量控制小组由科主任、质量监督员、质量管理员组成，监督实验室整个质量管理体系的有效进行。三、由科主任或质量监督员组织质控小组每月召开一次“质量控制监督会”，并作好记录。四、质量监督员负责执行检查过程的各项指标的质量控制程序和对本科室室内质量控制、室间质量评价进行分析和解决。五、各专业实验室质量管理员负责本室室内质控是否按照实验室内部质量控制程序文献和作业指导书有关规定进行工作。六、室内质量控制：对检查科开展的检查项目检查程序进行质量控制，以保证检查结果的准确性。（一）技术负责人负责批准室内质控规则和检查过程的质量控制程序；（二）各组组长负责制定本组室内质控规则和检查过程的质量控制程序；（三）检测人员负责执行检查过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和解决；（四）质量监督员监督本组内是否按照程序文献和作业指导书有关规定进行。（五）检查人员严格按照有关规定对样本进行验收和不合格样本解决；样本接受人员收到样本后，要及时分发样本至相应专业组，相应专业组及时对样本进行解决，并采用合适的方式进行保存；检测人员对所有的样本进行规范化的编号，防止检测过程中或检测后出现错号；在血液样本分离过程中要对的选择离心速度和时间，尽也许避免样本溶血。样本采集后要在规定的时间内完毕检测。（六）对所用检测方法、校准品、试剂、质控品及仪器等进行选择和评价。（七）检查人员的资格和经历必须可以满足相应岗位的规定。（八）检测人员根据检查项目及对质控的规定，选用合适的质控物，与常规样本在相同条件下进行测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该分析批次的病人结果。纠正失控状态，重新分析当批次的病人样本。（九）室内质控结果失控后由具体操作人员分析因素，总结经验，编写室内质控小结、质控报告，以及制定不合格项目解决措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，