亚急性脊髓联合变性.doc

亚急性脊髓联合变性临床路径
（2010年版）

一、亚急性脊髓联合变性临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，偶可累及视神经及大脑白质。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.临床表现：亚急性或慢性起病，脊髓侧索、后索及周围神经损害症状进行性加重，可伴有视神经或大脑功能损害表现。可伴有贫血或消化道症状等。
2.辅助检查：
（1）实验室检查：全血细胞计数减少，平均红细胞体积增大、平均血红蛋白含量增高。血清维生素B12和/或叶酸水平多数降低，脑脊液蛋白轻度增高/正常。
（2）脊髓MRI检查：颈胸段脊髓后索长条状T1长T2异常信号，增强扫描无强化。慢性阶段MRI表现可正常。
（3）神经电生理检查：肌电图检查显示神经传导速度减慢，神经波幅降低。体感诱发电位

（SEP）检查显示N20潜伏期及N20–N13 CCT明显延长。运动诱发电位（MEP）检查显示皮层潜伏期及上下肢中枢运动传导时间明显延长。视觉诱发电位（VEP）检测显示视神经受损。
（4）骨髓穿刺检查（贫血患者）：网织红细胞增多。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.维生素B12治疗：早期大剂量维生素B12治疗。甲钴胺500–1000μg 每日或隔日肌肉注射一次，根据病情和维生素B12浓度在15日或1个月后改为250μg每日或隔日肌肉注射一次，连续30天。后续口服小剂量维持一般不小于1年，甚至终身服药。
2.叶酸治疗：叶酸缺乏患者予以叶酸，每日口服5mg，但不宜单独使用，以免病情加重。
3.铁剂治疗：血红细胞逐步增长患者可予以硫酸亚铁。
4.原发疾病治疗：胃酸缺乏患者予以胃蛋白酶、稀盐酸合剂等。
5.对症治疗：痛性感觉异常患者可予卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠；肢体痉挛或肌张力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神症状患者可予奋乃静等抗精神病药物。

6.康复治疗。
（四）标准住院日为8–14日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亚急性联合变性疾病编码。
2.不需要手术治疗的胃肠道疾病。
3.有其他疾病，但住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断临床路径流程实施。
4.无严重合并疾病或并发症（恶性肿瘤、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭等）。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）血清叶酸、维生素B12；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）腰穿脑脊液；
（5）脊髓MRI。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）胃液分析；
（2）骨髓穿刺检查；
（3）神经电生理检查：EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。

（七）选择用药。
1.维生素B12、叶酸。
2.铁剂（血红细胞逐步增长患者）。
3.胃蛋白酶、稀盐酸合剂（胃酸缺乏患者）。
4.卡马西平、加巴喷丁和苯妥英钠（痛性感觉异常患者）。
5.巴氯芬、氯硝西泮等（肢体痉挛或肌张力高患者）。
6.奋乃静等抗精神病药物（精神症状患者）。
7.胃蛋白酶、稀盐酸合剂等原发性疾病治疗药物。
（八）出院标准。
1.诊断明确，病情稳定。
2.无需要住院治疗的并发症。
（九）变异及原因分析。
1.严重肠炎、胃炎等需要专科治疗。
2.住院期间病情加重，或出现并发症，需进入ICU治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、亚急性脊髓联合变性临床路径表单
适用对象：第一诊断为亚急性脊髓联合变性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8–14日
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 完善病历
□ 医患沟通，交待病情

□ 上级医师查房，书写上级医师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 评估辅助检查结果
□ 必要时请相关科室会诊
□ 记录会诊意见

□ 上级医师查房，书写上级医师查房记录
□ 评价神经功能状态
□ 评估辅助检查结果
□ 必要时相关科室会诊
□ 必要时康复治疗

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 依据病情下达

临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清叶酸、维生素B12、X线胸片、心电图
□ 根据病情选择： MRI，肌电图、脑干诱发电位
□ 神经营养科会诊
□ 请消化科会诊
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 依据病情下达

临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达

长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 依据病情下达

临时医嘱：
□ 复查异常化验
□ 依据病情需要下达
□ 必要时行腰穿、骨穿
主要
护理
工作
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
第4–6天
第7–13天
第8–14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 三级医生查房
□ 评估辅助检查结果
□ 评价神经功能状态
□ 必要时相关科室会诊
□ 必要时康复治疗
□ 通知患者及其家属明天出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案
□ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健
□ 患者办理出院手续，出院

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二级护理
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 必要时行胃酸测定、腰穿、骨穿
□ 依据病情需要下达
长期医嘱：
□ 神经内科疾病护理常规
□ 二/三级护理
□ 基础疾病用药
□ 依据病情下达
临时医嘱：
□ 异常检查复查
□ 明日出院
出院医嘱：
□ 通知出院
□ 依据病情给予出院带药及建议
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 正确执行医嘱
□ 观察患者病情变化
□ 出院带药服用指导
□ 特殊护理指导
□ 告知复诊时间和地点
□ 交待常见的药物不良反应
□ 嘱其定期门诊复诊
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

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