常见肿瘤靶区勾画.doc

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前列腺癌根治性放疗靶区建议
作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科 刘跃平 李晔雄 王维虎 房辉 来源：中国医学论坛报 日期：2012-03-30
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　　随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
　　近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。

　　从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。

　　1CT定位及放疗
　　· 定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
　　· 建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
　　2前列腺及精囊腺靶区勾画
　　· 局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
　　· 前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
　　· 前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
　　· 前列腺尖部以尿道球部上0.5 cm或阴茎脚上缘为标志（图2）。
　　· 精囊腺只需包含紧邻前列腺2～2.5 cm的范围（图3）。
　　· 计划靶区（PTV）为CTV向各方向外放1 cm，但向后方向仅外放0.5 cm以减少直肠照射（图4）。
　　· 前列腺和精囊腺的放疗剂量为75.6~81 Gy。
　　3 盆腔淋巴引流区靶区勾画

　　· 对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。
　　· 盆腔淋巴引流区从腰5椎体与骶1椎体交界处（L5与S1交接水平）勾画至耻骨联合上缘水平。
　　· 盆腔淋巴引流区应包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶1~体水平的骶前淋巴结。
　　· CTV勾画包括髂血管及其外7 mm距离，一般不包含过多的小肠、膀胱、骨及肌肉（图5）。
　　· 骶1~3椎体水平应包括髂内外淋巴结和骶前淋巴结（图6），骶前包含椎体前1.5～2 cm（图5）。
　　· 骶3椎体以下包括髂内外淋巴结及闭孔淋巴结，骶前淋巴结勾画终止于梨状肌出现层面（图7）。
　　· 髂外淋巴结一直要勾画至股骨头顶端层面，即腹股沟韧带处（髂外动脉与股动脉分界处，即定位CT所示股骨头顶端层面水平）（图8）。
　　· 闭孔淋巴结要勾画至耻骨联合上缘水平（图9）。
　　· 盆腔淋巴引流区PTV 为CTV外放0.5 cm（图4）。
　　· 盆腔淋巴引流区预防剂量为45~50 Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70 Gy。
　　4 正常组织和结构勾画
　　·主要勾画直肠、膀胱、股骨头、小肠、和结肠等正常组织和结构（图10）。
　　·直肠从坐骨结节水平勾画至骶3椎体水平，膀胱勾画全膀胱体积，股骨头勾画全股骨头范围，小肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的小肠体积（层厚0.3 cm），结肠勾画PTV层面及PTV以上3个层面的结肠体积（图10）。
　　· 正常组织器官剂量限制如下：直肠，V50（接受50 Gy的体积百分比，余此类推）≤50%，V70≤20%；膀胱，V50≤50%，V70≤30%；股骨头， V50≤5%；小肠，V50＜5%，最大剂量≤52 Gy；结肠，V50＜10%，最大剂量≤55 Gy。
　　表中英文缩写全称：PSA，前列腺特异性抗原；GS，格里森评分；3D-CRT，三维适形放疗；IMRT，调强放疗；SV，精囊腺。
　　*：若淋巴结转移（LNM）几率＞15%，则增加此靶区
　　由于欧美国家前列腺癌发病率较高，而放疗是前列腺癌重要的根治治疗手段，近年来，接受根治性放疗的前列腺癌患者越来越多，目前在前列腺癌根治性放疗靶区勾画上欧美国家已基本形成共识，RTOG在其官方网站上已公布多项有关前列腺癌靶区勾画的指南性建议。随着我国前列腺癌发病率的不断升高，国内前列腺癌放疗靶区的勾画也应当规范和合理，此次前列腺癌放疗靶区勾画建议可供临床参考，今后我们将继续学习和探索，期望在临床实践中不断加以完善。
食管癌放疗靶区定义
作者：中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 梁军 肖泽芬 王绿化 来源：中国医学论坛报 日期：2012-10-12
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　　目前在全球，食管癌放疗靶区的定义并没有较统一的标准，以下提供的靶区勾画是我院放疗科根据相关研究结果，制定的规范。
　　根治性放疗适应证和禁忌证
　　单纯放疗
　　照射技术
　　常规放疗技术
　　模拟机定位：体位固定→用胸部CT做放疗计划系统（TPS）→模拟机校位。
　　照射野设计：长度为肿瘤上下各放3～5 cm。
　　胸中、下段食管癌：肿瘤横径＜5 cm，三野等中心（一前两后斜）照射，后斜野机架角±130°。
　　颈段、胸上段食管癌：两前斜野等中心照射，野宽4.5～5 cm，机架角50°～60°， 30°楔形板。
　　胸中、下段食管癌：前后对穿等中心照射总剂量（DT） 36～40 Gy后，改斜野等中心，避开脊髓。
　　颈段、胸上段食管癌：纵隔＋锁骨上联合野照射DT 36 Gy后，改分野照射，避开脊髓。
　　三维适形放疗技术
　　食管癌三维适形放疗计划的实施以及工作流程如下。
　　在CT模拟机进行体位固定→胸部CT扫描→局域网传送CT扫描的图像→医师勾画肿瘤靶区[必须参照食管造影和（或）食管镜检、PET-CT、食管腔内超声的结果来勾画靶区]→上级医师确定并认可治疗靶区→由物理师设计照射野→物理主任核对并认可治疗计划→副主任以上医师认可治疗计划→CT模拟校位→由医师/物理师/放疗技术人员共同在加速器校对照射野→照射计划的实施。

　　食管癌放疗靶区定义及正常组织限量
　　食管癌放疗靶区定义
　　大体肿瘤靶体积（GTV）：影像学（如食管造影片）和内镜[食管镜和（或）腔内超声]可见的肿瘤。CT片（纵隔窗和肺窗）显示食管原发肿瘤的左右前后大小为GTV。GTV为食管原发病灶。GTVnd为肿大转移淋巴结，即CT片显示肿大转移淋巴结远离原发灶和（或）触诊可确定的转移淋巴结部位（如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结等部位）。
　　临床靶体积（CTV）：包括GTV和GTVnd+淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与早期食管癌预防照射淋巴引流区域的CTV勾画一致），并在GTV和GTVnd左右前后方向（二维）均放0.8～1.0 cm（平面），外放后将解剖屏障包括在内时需进行调整。在GTV上下方向均放3～5 cm，在有GTVnd的CT层面的上下各外放1.5～2.0 cm。同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域，上段包括锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，中段包括食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区，下段包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。计划靶体积（PTV）：在CTV基础上三维外放0.5 cm。详见右侧图1～9。单一放疗剂量：95%PTV 60～64 Gy/2 Gy/30～33 F。靶体积内的剂量均匀度为95%～105%的等剂量线范围内，PTV为93%～107%。
　　正常组织限量
　　肺平均剂量≤13 Gy，两肺V20≤30%，两肺V30≤20%。脊髓剂量：平均剂量9～21 Gy和0体积剂量≥45 Gy/6周。心脏：V40≤40%～50%。
　　术前放疗
　　靶区勾画的标准如下。胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下2～3 cm，包括食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。胸中段（CTV）：上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为贲门淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。胸下段（CTV）：上界包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为胃左淋巴结引流区，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。PTV：在CTV基础上三维外放0.5 cm。
　　处方剂量为95%PTV 40 Gy/2 Gy/27 F。推荐同步化疗。
　　术后放疗
　　Ⅱa（T2～3N0M0中淋巴结阴性）患者
　　对这类患者在根治性R0切除后推荐进行放疗。
　　靶区勾画的标准如下。胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下2～3 cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，下界为瘤床下缘2～3 cm，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等）。PTV：在CTV的基础上三维外放0.5 cm。
　　Ⅱb～Ⅲ期患者
　　对这类患者推荐放疗或放疗、化疗同时进行。
　　靶区勾画的标准如下。胸上段（CTV）：上界为环甲膜水平，下界为隆突下3～4 cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。中下段食管癌（CTV）：原发病变的长度+病变上下各外放5 cm+相应淋巴引流区（建议中段食管癌患者的放疗上界设在T1上缘，下段食管癌患者包胃左和贲门淋巴引流区）。PTV：在CTV基础上三维外放0.5 cm。
　　处方剂量为95%PTV 54～60 Gy/2 Gy/27 F。
　　术后胸胃：V40≤40%～50%（不能有大剂量点），同时化放疗者两肺V20≤28%。
　　放化疗同步治疗
　　推荐对中晚期食管癌患者进行同步放化疗。
　　同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 56～60 Gy/1.8～2 Gy/30 F。靶区勾画同单纯放疗。
学习规范宜灵活 应用规范勿教条 卫生部《乳腺癌诊疗规范》解读
作者：福建省肿瘤医院乳腺内科 刘健 来源：中国医学论坛报 日期：2012-10-25
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　　卫生部2011年发布的《乳腺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）是一部官方的、具有法制法规性质的《规范》，是一部规范诊疗行为、保证医疗质量、保障患者安全，在医疗过程中必须遵守的行业规范，有别于民间组织编纂的各种指南或共识。
　　纵观国内外常用的乳腺癌治疗参考材料《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》、《美国国立综合癌症网络(NCCN）指南》及其中国版、《圣加仑（St.Gallen）共识》、《美国临床肿瘤学会 （ASCO）治疗指南》、《欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南》以及新近出台的首部《2012 晚期乳腺癌（ABC）国际共识》等，各具特色。与国内外各类指南或共识相比，该《规范》总体上具有如下特点。①法规性：《规范》是卫生部医政司制定的行业技术规范和标准流程，医疗从业人员必须遵照执行，也是医疗官司中重要的法律依据；②权威性：参加《规范》编纂的人员大多是我国乳腺癌诊疗领域的权威专家，行业代表性较强；③实用性：编写形式和内容科学性较强，对从事乳腺癌诊疗工作的专业人士有较强的参考价值，更有助于提高基层医务工作者的诊疗水平；④先进性：《规范》在科学性、实用性的基础上引入了现代乳腺癌诊治的新技术、新理念及新策略；⑤本土化：《规范》是立足于本国具体情况参考国际上的重要指南而制订，具有中国特色，与欧美指南有本质的区别，如仅在欧美上市而未获国家食品药品监督管理局（SFDA）批准的新药均未列入《规范》中。
　　由于是我国首部《规范》，难免存在瑕疵，在今后的学习推广应用中还须不断补充与完善，以下是本人对该《规范》的一些补充和建议。
　　对《规范》的补充意见
　　诊断部分
　　《规范》：未提及乳腺癌分子分型
　　意见：建议《规范》中增加分子分型和分类治疗章节。
　　注：《2011年St.Gallen 共识》已明确将乳腺癌分为luminal（管腔） A型、luminal B型、表皮生长因子受体ErbB2过表达型和基底样型四种基本类型，每种类型均有相应的治疗方法，目前该理念已基本被广泛接受。
　　《规范》：在组织标本取材要求和处理中提及腔镜标本
　　意见：乳腺癌腔镜争议较大，应对腔镜标本来源详细解释，以免有鼓励之嫌。
　　治疗原则
　　《规范》：对于导管原位癌，进行全乳切除时，应视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
　　意见：建议补充一句“前哨淋巴结活检阴性者不做全腋窝淋巴结清扫”。
　　注：临床中一些导管原位癌患者，在接受全腋窝淋巴结清扫后易导致上肢水肿。
　　靶向治疗
　　《规范》： 人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗适应证包括：① 浸润癌部分检测到HER2基因扩增或过表达；②浸润癌部分最长径大于1 cm或腋窝淋巴结阳性；③不存在曲妥珠单克隆抗体禁忌证。
　　意见：建议增加“④浸润癌部分最长径大于0.5 cm时也可考虑使用曲妥珠单克隆抗体治疗”
　　《规范》：HER2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗的注意事项包括：① 不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用，紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；② 曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；③曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放疗和辅助内分泌治疗。
　　意见：建议将“紫杉类辅助化疗期间”改为“紫杉类辅助化疗同时”。
　　新辅助化疗
　　《规范》：HER2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
　　意见：“可考虑”应改为“优先考虑”。
　　《规范》：新辅助化疗无效时暂停该化疗方案，改用手术、放疗或其他全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。
　　意见：建议“暂停”改为“及时停用”。
　　放疗
　　《规范》：对于Ⅰ期乳腺癌保乳术后放疗， 腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上或下区域。
　　意见：前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，应强烈建议再行腋窝淋巴结清扫，不宜腋窝照射，因其上肢水肿的发生率高。腋窝照射仅适合腋淋巴结无法清扫而残留者。
　　《规范》：对于乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后的放疗，放疗指征与未接受新辅助化疗者相同，参考新辅助化疗前的初始分期。放疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放疗。
　　意见：“参考新辅助化疗前的初始分期”建议改为“参考新辅助化疗前的初始分期和术后病理分期（以分期大者为准）”。
　　《规范》：对于有辅助化疗指征的患者，术后放疗应在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放疗。放疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其患侧为左侧时。
　　意见：应增加“内乳淋巴结阳性者可行内乳野照射”。
　　晚期乳腺癌化疗
　　《规范》：晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
　　意见：“治疗手段以化疗和内分泌治疗为主”改为“治疗手段以化疗、内分泌治疗和靶向治疗为主”。
　　《规范》：既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗时选择蒽环类药物为主的方案，或蒽环类联合紫杉类药物治疗，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类药物治疗均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。
　　意见：增加“现有证据表明长春瑞滨、卡培他滨可用于一线解救治疗”。
　　注：ABC共识已提出将长春瑞滨、卡培他滨用于一线解救治疗。
　　对《规范》的推广建议
　　1. 设定《规范》更新年限，如每年、每两年还是每5年更新一次。
　　2. 限定采纳的循证医学证据级别，并注明证据来源。
　　3. 规定从业人员应接受的培训内容及最低准入资格。
　　4. 试行技术分类管理，界定新技术开展的最低条件。
　　5. 设定诊疗流程，而操作细节及《规范》未涉及的内容委托民间学术组织补充完成。
　　6. 理顺《规范》与其他指南或共识的关系。
恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（上）
作者：北京协和医院神经外科马文斌 王任直 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-14
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　　马文斌
　　主任医师，硕士研究生导师。主持国家自然科学基金课题“ 自杀基因疗法治疗脑胶质瘤的实验研究”（已结题），现在主持有关胶质瘤综合治疗的卫生部及本院重点课题共两项。在著名杂志Cancer、Hormone Research上发表过有关垂体腺瘤的研究结果，为此获日本东北医学会特别奖及第六届全国神经外科大会优秀论文一等奖。在核心期刊上发表过多篇论著。
　　本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读，本期主要介绍手术、放疗原则，11 月将继续推出有关化疗原则部分的解析，敬请关注。
　　　概述
　　现在的临床医学已经进入到循证医学时代，任何临床治疗都应在目前最佳的临床可信研究证据的基础上开展。美国NCCN（网址为：www.nccn.org）制定的一系列肿瘤临床实践指南系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定的肿瘤治疗指南，例如《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》。相应的，ESMO亦根据欧洲国家的卫生水平、保险状况及全民福利状态等制定了欧洲的一系列临床实践指南，如《ESMO高级别恶性胶质瘤诊断、治疗及随访临床实践指南》。近年来，我国著名肿瘤学家孙燕教授率先组织将NCCN指南引入我国，并促进了适合我国国情的中国指南或共识(如《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断及治疗共识》)的编写。
　　在神经外科领域，近50年间，发达国家已完成了60余项Ⅲ期临床试验，由这些高级别循证医学证据得出的结论在不断地指导着全球各国胶质瘤诊疗的临床实践。就我国而言，美国及欧洲的恶性胶质瘤临床指南引入仅三年多的时间，而恶性胶质瘤国内共识的初稿成文也不过才一年余，因此在介绍国际最新临床进展的同时，结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际，认真解读美国NCCN指南、欧洲ESMO指南及中国共识，将会有助于推动我国神经系统恶性肿瘤规范化综合治疗的开展，从而使越来越多的患者从中受益。
关于神经系统肿瘤
　　手术治疗原则的叙述——美国NCCN 指南
　　·对恶性神经系统肿瘤应行最大化切除，同时保障最小化手术并发症的发生，以及对手术标本进行准确病理诊断。
　　关于高级别胶质瘤
　　手术治疗原则的叙述——欧洲ESMO 指南
　　·对于初治患者，进行肿瘤的大部切除或活检病理学检查是通常采用的手术方式。
　　·在患者神经系统功能不受损害的前提下，应最大可能地切除肿瘤，这是患者具有相对较好预后的因素（循证医学ⅡC级别证据）。
　　·若在拟行显微外科切除胶质瘤的过程中发现肿瘤深在或评估可能导致患者神经功能损害时，应进行立体定位活检。
　　·虽然有经验的病理科医生的诊断准确率达到95%以上，但对于新鲜组织标本应进行6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态分析和1p/19q分析。
　　·对于肿瘤全切除患者，于肿瘤残腔周壁贴敷小剂量卡莫司汀（BCNU）缓释片后辅以术后多分割放疗者，较术后仅行放疗者在中位生存时间方面有所获益（ⅡB级证据），
　　然而分层研究却表明，利用该方法对胶母细胞瘤患者进行手术并非可使患者获益。
　　关于神经系统肿瘤
　　手术治疗原则的叙述——中国共识
　　·恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。
　　·手术切除的基本原则：最大范围地安全切除肿瘤，即指在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围地手术切除肿瘤病灶。（强烈推荐）
　　·不能实施最大范围安全切除肿瘤者，酌情处理。
　　·采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）。
　　【解读】
　　据医学史记载，在1888年以前，格沃斯（Gowers）进行了首例开颅胶质瘤切除手术。在随后的120余年中，神经外科手术设备、手术技巧以及大家微创意识的不断提高，使得胶质瘤病灶的切除程度不断提高，而并发症、围手术期死亡率持续下降。神经外科手术治疗已经被公认为胶质瘤综合治疗中最重要的组成部分，在其中起基石作用。就手术切除范围而言，虽然主要由于伦理学方面的原因而缺乏循证医学Ⅰ级证据，但更多的其他级别循证医学证据证实，手术切除肿瘤的彻底程度与患者生存时间呈正相关，是预后的独立因素。
手术方式、影响因素及目的
　　胶质瘤的手术方式包括对可切除的区域进行病灶大块全切除、立体定向活检、开放活检以及肿瘤的大部切除。影响手术疗效的因素包括年龄，临床表现，手术是否减轻了肿瘤占位效应，肿瘤是否具有可切除性[包括病灶数目、病灶位置以及距前次手术的时间（复发患者）]，肿瘤是新发抑或是复发等。由于神经系统肿瘤存在异质性，为了作出准确的病理诊断，除了进行病理诊断的医生应具有较丰富的经验之外，神经外科医生也应为病理诊断医生提供尽可能多的病变组织。为明确了解手术切除范围，应在术后24～72小时内进行磁共振成像（MRI）检查。
　　胶质瘤的手术目的在于以下几方面：
　　①明确诊断；②减少瘤负荷，改善辅助放化疗的结果；③缓解症状，提高生活质量；④延长患者无进展生存（PFS）期和总生存（OS）期；⑤提供途径以便对肿瘤进行辅助治疗（如放置Ommaya化疗储液囊，Gliasite间质内放疗装置）；⑥降低进一步发生耐药性突变的概率。
　　手术原则解析
　　对于非功能区肿瘤病灶而言，其手术治疗原则已形成共识。但对于功能区肿瘤来说，大家对其手术治疗原则一直有所争论，主要焦点在于如何在切除肿瘤的同时减少手术对功能区的影响，以最大限度地保留患者神经功能。
　　近些年来，功能区胶质瘤手术已经由单纯解剖模式向解剖－功能模式转化，成为“事先预知、术中把握”，在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切除的综合性微创手术，使手术疗效明显提高。采用的新技术主要包括：①术前应用功能影像学技术，包括功能性磁共振成像（fMRI）、弥散张量磁共振成像（DTI）、磁共振波谱成像（MRS）等；②以神经导航为主的“影像学引导手术（IGS）”的手术计划制定及术中应用；③唤醒麻醉技术在术中的安全应用；④术中成像技术实现术中实时精确解剖定位，包括术中B超、术中MRI；⑤以直接皮层电刺激技术为代表的术中脑功能定位；⑥术中荧光造影及荧光显微镜的使用。
　　随着人们对于脑解剖学和功能学方面研究的深入，已经发现传统意义上的脑解剖功能区定位常常与临床状况不符，临床上fMRI的应用证实了这一结果，即脑功能区有时不仅仅局限于一个区域，它还能分散在各个脑叶中；同时，在产生肿瘤后这些功能区可以发生代偿和移位。这样就为术者实现既保留神经功能的又能更多的切除肿瘤提供了理论基础。由于中国各中心城市与偏远地区发展的不均一性，如果不具备功能区手术的软硬件条件，那么对于功能区或功能区近旁以及深部的肿瘤，进行大部切除/部分切除/活检也是可被接受的。
　　在复发恶性胶质瘤的再手术是否会使患者受益的问题上，目前还有所争议。一般认为，再次手术的目的是为了提高患者的生活质量，并使其有时间接受其他辅助治疗。有一项研究结果表明，对于复发的胶质母细胞瘤患者，再次手术后可以使患者的高质量中位生存期达到18周。对于恶性胶质瘤复发后的手术适应证，多数学者认为包括以下几点：①患者一般情况较好；②病灶较易达到，位于非功能区；③肿瘤病灶是导致患者出现神经系统症状的责任病灶，有报道认为，肿瘤复发的患者接受再次手术后，其对后续化疗的反应性提高；④对于复发的胶质
　　母细胞瘤，再次手术后肿瘤残留＜10 cm3，其6个月PFS率为32%,而再次手术后肿瘤残余＞15 cm3，则6个月PFS率仅为3%。

　　胶质母细胞瘤大体解剖标本。

　　坏死是多形性胶质母细胞瘤确诊的必要条件，假性乳头表现是血管周围活细胞聚集的结果。
关于神经系统肿瘤
　　放射治疗原则的叙述——美国NCCN 指南
　　低级别胶质瘤（Ⅰ/Ⅱ级）
　　利用术前及术后MRI的FLAIR及T2相所显示的异常区域，勾画出放疗中的大体肿瘤靶区（GTV），然后将GTV 放大成临床靶区CTV（GTV并加其边界以外1～2 cm），在放射治疗中应对CTV予以45～54 Gy的放射剂量，每次分割量为1.8～2.0 Gy。
　　室管膜瘤
　　局部利用术前和术后MRI的T1增强相、FLAIR/T2相确定肿瘤病灶。利用术前肿瘤体积加上术后MRI的异常信号确定病灶所在解剖区域的GTV。对临床靶区CTV应予以54.0～59.5 Gy 的放射剂量，每次分割量为1.8～2.0 Gy。
　　全脑全脊柱对整个全脑和脊柱（至骶管硬膜囊底）予以36 Gy的放射剂量，每个分割量为1.8 Gy，之后予以脊柱病灶以45Gy的局部照射剂量。脑原发灶应接受54～59.5 Gy/每次分割1.8～2.0 Gy的放疗处方。
　　高级别胶质瘤（Ⅲ/Ⅳ级）
　　利用术前和术后MRI 的T1 增强相、FLAIR/T2相确定肿瘤病灶大小。注意应包括可能含有肿瘤的解剖扩展区域。以肿瘤切除后残腔+MRI 的T1 增强相所勾画的GTV 以及外缘3 cm 为放射靶区CTV。另外，利用“ 缩野（shrinking field）”技术确定GTV1（FLAIR 相及T2 相所显示的病灶区域），GTV2（手术切除后残腔+T1增强相所显示病灶区域）。GTV2应接受放射治疗处方为54～60 Gy/每次分割1.8～2.0 Gy的放疗处方。

　　图1 间变性室管膜瘤镜下观
　　图2 间变性少枝胶质星形细胞瘤镜下观
　　图3 胶质肉瘤镜下观
　　图4 胶质母细胞瘤镜下观
关于神经系统肿瘤
　　放射治疗原则的叙述——欧洲ESMO 指南
　　局部分割放射治疗（总剂量60 Gy，每次分割剂量1.8～2.0 Gy，30～33次分割）是胶质瘤术后或活检术后标准放疗方案（循证医学ⅠA级证据）。在放射剂量已达60 Gy后增加放射剂量并未显示出其优势。对于老年患者或一般条件不好的患者，快速低分割方案（如放射剂量40 Gy，15次分割）是经常考虑采用的（循证医学ⅡB级证据）。
　　随机对照Ⅲ期临床试验（循证医学ⅡB级证据）证实，给予70岁以上患者放射治疗（总剂量50 Gy，每次分割剂量1.8 Gy，共28次分割）要优于单纯支持治疗。
　　关于神经系统肿瘤
　　放射治疗原则的叙述——中国共识
　　方式和方法
　　·建议术后2～4周左右尽快开始放疗。
　　·强烈推荐常规分割（1.8～2.0 Gy/次，5次/周）6～10 MV的X线外照射。
　　·推荐的标准剂量60 Gy/30～33次。
　　·不推荐SRS（X-刀，γ-刀）作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式。
　　靶区的确定
　　·最初的临床靶体积（CTV1）为T1加权像中了增强区域+FLAIR像/T2加权像的异常区域+外放2 cm。
　　·缩野推量时的CTV2 为T1 加权像肿瘤增强区域+外放2 cm。
　　·推荐三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）技术。
　　·推荐肿瘤局部放疗。
　　放/化疗联合
　　·对多形性胶质母细胞瘤（GBM）强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2和放疗同步，随后行6 个周期的TMZ 辅助化疗（参见GBM化疗）；
　　·对间变星形细胞瘤（AA）、间变少枝星形细胞瘤（AOA）推荐以上治疗方案；
　　·MGMT低表达者获益更多。
　　假性进展
　　·假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿瘤进展无关；
　　·TMZ同步放/化疗后假性进展发生率增加，出现假性进展的时间提前；
　　·假性进展与复发鉴别困难，需特别关注。
　　【解读】
　　肿瘤的放射治疗源于1899年，至今已有百余年的历史，而现代放射治疗学由放射物理学、放射生物学和临床放射肿瘤学构成。
　　放射治疗机制、剂量及分布放射线作用于细胞后，其放射生物效应主要针对细胞膜和细胞核。前者表现为细胞膜的肽键断裂、巯基发生氧化使膜蛋白结构受损。后者则为细胞放射损伤的主要目标，导致DNA碱基损伤，单链断裂，双链断裂及交联。
　　在临床应用放射治疗时，放射治疗的剂量及分布包括：①照射肿瘤的放射剂量要准确；②肿瘤区域照射剂量的分布要均匀；③尽量地提高肿瘤内的照射剂量，降低照射区的正常组织受量；④保护肿瘤周围重要器官免受照射，至少不能使其接受超过耐受剂量的范围。

　　恶性胶质瘤的术中导航技术
　　脑胶质瘤放射治疗机制
　　中枢神经系统细胞的生物学特点是组织细胞处于静止或低速增殖状态，因此其放射生物学特点属于后期反应组织，即对分割剂量敏感，在小分割剂量时具有较好的亚致死损伤修复（SLDR）和潜在的致死性损伤修复（PLDR）能力。而高级别胶质瘤组织则属于早期反应组织，放射敏感性相对较高，同时又由于瘤内存在部分乏氧细胞，较适合接受多次分割放疗而使得乏氧细胞不断氧化并逐步被杀死。而仅用单次分割的放射外科治疗似乎难以杀死瘤中心的乏氧细胞和周围浸润的肿瘤细胞；另外，恶性胶质瘤一般病灶较大，放射外科的剂量梯度并不理想。因此对胶质瘤来说，以γ刀为代表的放射外科所起的作用多为补充和加强多分割普通放疗的作用。
　　相关证据
　　沃克（Walker）及克里斯蒂安森（Kristiansen）分别于1978年和1981年进行的两项著名胶质瘤放射治疗前瞻性随机对照临床试验的结果，确立了多分割常规放射治疗是治疗胶质瘤的最主要方法的地位。与未接受治疗的患者相比，接受放疗者在中位生存时间方面明显受益。
　　目前，美国NCCN指南、欧洲恶性胶质瘤指南及我国共识均将恶性胶质瘤经手术切除后4周左右即开始放射治疗作为恶性胶质瘤综合治疗的标准方案。作为发展方向，目前靶区确定已从物理学勾画向生物学勾画转变。
　　一项对39例术后患者进行放疗的研究表明，其中74% 的患者使用蛋氨酸（MET）-PET 发现的肿瘤体积比T1 增强MRI发现的肿瘤体积要大。利用结构影像学和代谢影像学参数确定生物靶区，在恶性胶质瘤术后有活性的肿瘤残留和勾画靶区方面，MET-PET有指导放疗的意义（循证医学Ⅱ级证据）。近年的循证医学证据亦提示，对于高级别胶质瘤人群，在放疗的分割方式方面，短程大分割及加速超分割均未较标准分割显著改善了OS。
　　因此，NCCN指南、ESMO指南及我国共识均推荐对恶性胶质瘤患者行常规分割放射治疗。并且在常规分割放疗的同时，进行同步化疗（TMZ 75 mg/m2,放疗周期每天均行口服化疗）+6 个疗程TMZ 辅助化疗（EROTC26981/22981 或NCIC CE.3 研究），可使新诊断的GBM患者在6个月PFS率，2年OS率和5年OS率上均有明显获益（循证医学Ⅰ++级证据）。由此，在指南和共识的指导下，高级别胶质瘤术后放疗方案可有望得到逐步规范，并最终使患者受益。
恶性胶质瘤诊断、治疗及随访规范（上）
作者：北京协和医院神经外科马文斌 王任直 来源：中国医学论坛报 日期：2011-10-14
此文章来源于
　　马文斌
　　主任医师，硕士研究生导师。主持国家自然科学基金课题“ 自杀基因疗法治疗脑胶质瘤的实验研究”（已结题），现在主持有关胶质瘤综合治疗的卫生部及本院重点课题共两项。在著名杂志Cancer、Hormone Research上发表过有关垂体腺瘤的研究结果，为此获日本东北医学会特别奖及第六届全国神经外科大会优秀论文一等奖。在核心期刊上发表过多篇论著。
　　本文将主要围绕有关恶性胶质瘤的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南及我国共识，从手术原则、放疗原则和化疗原则三个方面进行介绍和解读，本期主要介绍手术、放疗原则，11 月将继续推出有关化疗原则部分的解析，敬请关注。
　　　概述
　　现在的临床医学已经进入到循证医学时代，任何临床治疗都应在目前最佳的临床可信研究证据的基础上开展。美国NCCN（网址为：www.nccn.org）制定的一系列肿瘤临床实践指南系由美国著名的肿瘤学家依照临床循证医学的资料制定的肿瘤治疗指南，例如《NCCN中枢神经系统肿瘤临床实践指南》。相应的，ESMO亦根据欧洲国家的卫生水平、保险状况及全民福利状态等制定了欧洲的一系列临床实践指南，如《ESMO高级别恶性胶质瘤诊断、治疗及随访临床实践指南》。近年来，我国著名肿瘤学家孙燕教授率先组织将NCCN指南引入我国，并促进了适合我国国情的中国指南或共识(如《中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断及治疗共识》)的编写。
　　在神经外科领域，近50年间，发达国家已完成了60余项Ⅲ期临床试验，由这些高级别循证医学证据得出的结论在不断地指导着全球各国胶质瘤诊疗的临床实践。就我国而言，美国及欧洲的恶性胶质瘤临床指南引入仅三年多的时间，而恶性胶质瘤国内共识的初稿成文也不过才一年余，因此在介绍国际最新临床进展的同时，结合我国目前神经系统恶性肿瘤治疗的实际，认真解读美国NCCN指南、欧洲ESMO指南及中国共识，将会有助于推动我国神经系统恶性肿瘤规范化综合治疗的开展，从而使越来越多的患者从中受益。
　关于神经系统肿瘤
　　手术治疗原则的叙述——美国NCCN 指南
　　·对恶性神经系统肿瘤应行最大化切除，同时保障最小化手术并发症的发生，以及对手术标本进行准确病理诊断。
　　关于高级别胶质瘤
　　手术治疗原则的叙述——欧洲ESMO 指南
　　·对于初治患者，进行肿瘤的大部切除或活检病理学检查是通常采用的手术方式。
　　·在患者神经系统功能不受损害的前提下，应最大可能地切除肿瘤，这是患者具有相对较好预后的因素（循证医学ⅡC级别证据）。
　　·若在拟行显微外科切除胶质瘤的过程中发现肿瘤深在或评估可能导致患者神经功能损害时，应进行立体定位活检。
　　·虽然有经验的病理科医生的诊断准确率达到95%以上，但对于新鲜组织标本应进行6-氧-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化状态分析和1p/19q分析。
　　·对于肿瘤全切除患者，于肿瘤残腔周壁贴敷小剂量卡莫司汀（BCNU）缓释片后辅以术后多分割放疗者，较术后仅行放疗者在中位生存时间方面有所获益（ⅡB级证据），
　　然而分层研究却表明，利用该方法对胶母细胞瘤患者进行手术并非可使患者获益。
　　关于神经系统肿瘤
　　手术治疗原则的叙述——中国共识
　　·恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除。
　　·手术切除的基本原则：最大范围地安全切除肿瘤，即