急性心肌梗死的护理应急预案.doc

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急性心肌梗死的护理应急预案
1、协助取平卧位，通知医生。
2、吸氧4～5L/min。
3、心电监护，做心电图。
4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测体温、脉搏、呼吸、血压。
5、准备抢救药品及抢救用物。
6、发病在6小时之内，行尿激酶静脉溶栓治疗，做好溶栓前的准备工作，常规化验大小便、出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、心肌酶、并做全导心电图。
7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。
8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、尿量的变化，严格记录出入液量。
9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。
10、绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐，保持大便通畅。
11、做好相关护理记录。
冠脉介入治疗后的护理应急预案
1、了解术中情况协助取平卧位，术肢伸直并制动。
2、指导多饮水，遵医嘱应用抗生素。
3、行心电监护，观察血压、心电图、穿刺处有无出血、渗血，足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色的变化。
4、支架植入者，术后6小时协助医生拔出鞘管，遵医嘱应用抗凝剂。
5、拔出鞘管后及行冠脉造影、PTCA者穿刺出沙袋压迫6小时，局部加压包扎12小时，卧床24小时。
6、逐渐增加活动量，以防止伤口出血。
7、严格交接病情变化，做好相关护理记录。
急性心绞痛的护理应急预案
1、立即停止活动，休息，通知医生。
2、做心电图，心电监护。
3、舌下含服硝酸甘油。
4、吸氧3L/min。
5、射线含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。
6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓慢方式及心电图变化。
7、心理护理。
8、做好相关护理记录。
高血压危象的护理应急预案
1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。
2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。
3、迅速建立静脉通路，根据医嘱用用降压药：
（1）硝普钠：10ug/min开始，5～10分钟增加5ug至血压降到目标水平。
（2）硝酸甘油：开始时以5～10ug/min速度静脉滴注，然后每5～10分钟增加滴注速度至20～50ug/min。
（3）尼卡地平：开始时从0.5 ug/kg.min静脉滴注，逐步增加剂量到0.6 ug/kg.min。
4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度并注意不良反应。
5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。
6、准确记录24小时出入液量。
7、做好心理护理及危重症护理记录。
癫痫持续状态时的护理应急预案
1、迅速解开衣领，平卧位，头偏向一侧，将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。
2、吸氧4～6L/min。
3、保持呼吸道通畅，吸痰，痰液吸出困难者，行气管切开，发现换气不良时给予人工呼吸或机械通气辅助呼吸。
4、立即给予地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮20～40mg静脉滴注，苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射。
5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。
6、了解病史，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。
7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。
8、纠正水、电解质平衡失常。
9、做好相关护理记录。
脑出血的护理应急预案
1、绝对卧床休息，头偏向一侧，清除口腔内分泌物及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2、吸氧2～3L/min。
3、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。
4、迅速建立双静脉通路，遵医嘱快速引用脱水、降颅压、控制血压的药物，应用营养脑细胞药物治疗，躁动者给予镇静剂。
5、舌后坠时，置口咽通气道。
6、密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做好心电监护，多功能心电监护观察。
7、抽搐者应加设床档，放置牙垫或压舌板，防止坠床和舌咬伤。
8、头置冰帽以减少脑耗氧量，出现中枢性高热时，给予物理降温。效果不佳时可根据病情遵医嘱冬眠疗法，密切观察血压变化。
9、观察脑疝先兆症状，瞳孔变化是判断脑疝是否发生的关键，一旦发生，应首先加压快速静点20%甘露醇，应用呋塞米、地塞米松等药物治疗，积极术前准备，争取时间手术治疗。
10、记录24小时出入液量，必要时留置尿管，注意尿色、性质的变化。
11、不能经口进食者，给予鼻饲。注意观察有无消化道出血。
12、出现呼吸衰竭时遵医嘱 呼吸兴奋剂，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。
13、做好抢救记录。
急性脑梗死的护理应急预案
1、卧床休息，保持情绪稳定。
2、评估意识状态、肢体活动、构音、吞咽有无障碍。
3、监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及心电图情况，必要时心电监护。
4、超早期溶栓治疗，如应用尿激酶时严密观察药物作用、副作用，预防颅内出血。
5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不使用降压药。
6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后2～5天，应严密观察，应用20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。
7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。
8、必要时气管切开或应用呼吸机。
9、做好相关护理记录。
急性重症胰腺炎的护理应急预案
1、卧床休息，取屈膝侧卧位，以减轻疼痛，剧痛辗转不安时要防止坠床、并稳定情绪。
2、急性期需禁饮食，病情好转后根据医嘱逐渐给予进少量流质，若在进食过程中再次腹痛发作需立即禁饮食。恢复期仍禁止高脂饮食。
3、吸氧3L/min。
4、抽血查血常规、生化、淀粉酶、胰蛋白酶原，送检尿标本查尿淀粉酶，必要时留置尿管。
5、行胃肠减压，观察引流液的色、量、性质并做好记录。
6、维持水、电解质平衡，记录出入液量。
7、建立静脉通道，遵医书静脉应用抑制胰腺分泌或胰酶活性的药物，如乌司他丁、奥曲肽（善得定）等，应用抗生素、抑酸药，抗休克纠正体液和微循环紊乱，预防多器官功能衰竭。
8、严密观察生命体征、神志、腹部体征的变化，严格记录出入液量。
9、做好相关护理记录。
上消化道大出血的护理应急预案
1、绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道，引起窒息。注意保暖。
2、判断患者反应，同时通知医生，准备好抢救药品、吸引器、双气囊三枪管等。
3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱实施输液及应用各种止血药物，同时抽血以做配血、血生化、血常规用。
4、首先输注的液体为生理盐水或羟乙基淀粉（706代血浆），应快速输入，并发心血管病的患者遵医嘱调整输液速度。
5、及时清除血迹、污物、必要时用吸引器吸出呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。
6、给予高流量吸氧，4～6L/min。
7、严密监测心率、血压、脉搏、呼吸、尿量、神志及末梢循环请，观察呕吐物、大便的性质及量、判断患者的出血量，防止发生并发症。
8、禁饮食，准确记录出入液量。
9、熟练掌握双气囊三枪管的操作和插管前后的护理。
10、 医嘱给予导尿、输血，胃管注入冰盐水洗胃，胃内注入正肾素或凝血酶夹管30分钟等治疗。
11、做好相关护理记录。
肝性脑病的护理应急预案
1、取舒适卧位，减少刺激，保证休息。
2、专人护理，躁动不安、谵妄时，应加床档，必要时使用约束带，昏迷者头偏向一侧，以防舌后坠，保持呼吸道通畅。
3、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降氨药等，观察药物疗效。
4、严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、意识到变化，注意有无性格、行为异常，有无定向力障碍、扑翼样震颤等。
5、用生理盐水或弱酸液（盐水+白醋）洗肠，禁用肥皂水灌肠，弱酸液洗肠使肠内PH为5～6，有利于氨逸出肠粘膜进入肠腔随粪便排出体外。神志清楚者，可遵医嘱口服乳果糖。
6、禁食蛋白质，待病情好转、神志清楚，可每日给20g，每3～5天增加10g，逐渐增加至30～60g/d，（以40g/d为宜），以植物蛋白为主，如豆浆、豆腐脑等，动物性蛋白质中，以酸奶较好，既减少肠道细菌的繁殖，又减少氨氮产生和吸收，饮食中应有丰富的维生素。
7、做好口腔、皮肤等护理，及时清理大、小便，更换污染的医务及被褥，预防并发症发生。
8、尽量避免各种诱发因素，如出血、感染、利尿、放腹水、摄入过多“蛋白质”等。
9、做好相关护理记录。
支气管扩张大咯血窒息的护理应急预案
1、立即取头低足高芙卧位，迅速清除口咽部、鼻部血块，轻拍患者健侧背部，促使气管内淤血排出。同时通知医生，备抢救车，负压吸引器等抢救设备。
2、高流量吸氧4~6L/min，做好气管插管、人工通气的准备，必要时进行气管插管或气管切开，以较粗内径的吸痰管吸引，行呼吸机辅助呼吸。
3、迅速建立双静脉通路，遵医嘱快速输液补充血容量，纠正休克，应用止血药物如垂体后叶素，少量镇静剂，给予抗生素治疗，必要时输血。
4、配血、查血生化及血常规。
5、持续心电监护，呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺复苏。
6、监测生命体征，密切观察咯血量、血压、呼吸、脉搏、意识、皮肤黏膜及末梢循环情况，观察哟无头痛、腹痛等药物不良反应。
7、急性大咯血经内科保守治疗无效而病变局限危及生命时转外科手术治疗。
8、准确记录出入液量。
9、做好口腔及皮肤护理，及时清理血迹、污物。注意保暖，保持病室安静。
10、做好相关护理记录。
哮喘持续状态的护理应急预案
1、坐位或半坐位。
2、高流量吸氧4～6L/min。
3、使用激素、沙丁胺醇气雾泵雾化吸入，解除支气管痉挛。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜颜色及血氧饱和度，急查血气分析、血生化等。
5、建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予氨茶碱或喘定加糖皮质激素静脉滴注。
6、保持呼吸通畅，鼓励咳嗽排痰，协助翻身、拍背、少量多次饮水、湿化呼吸道，指导有效咳嗽技巧。对于痰液黏稠无力咳嗽患者，给予吸痰；对于严重排痰困难者，及时考虑用纤支镜吸痰。
7、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并严格控制输液速度准确记录出入量。
8、观察氧疗效果，根据血气分析结果，随时调整氧浓度。
10、密切观察病情，做好用药护理及基础护理，发现有合并症及时报告医生处理。
11、记录24小时液体出入量，做好相关护理记录。
急性肺栓塞的护理应急预案
1、绝对卧床，保持安静，有效制动。
2、立即通知医生，准备好抢救物品。
3、高流量吸氧4～6L/min。当合并严重呼吸衰竭时可使用面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。
4、迅速建立双静脉通道。遵医嘱使用抗生素、抗凝药。急性循环衰竭患者遵医嘱应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，密切观察各种药物的治疗效果及副作用。
5、持续心电监护，严密观察神志、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。同时观察发绀、胸闷、憋气、咳嗽等情况及胸部疼痛有无改善。尽量减少搬动，注意保暖。
6、观察四肢皮温和末梢循环改善情况。根据血压情况合理调节升压药店浓度和滴速。
7、留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时出入液量。
8、监测血气分析及电解质。
9、遵医嘱准确及时应用尿激酶、链激酶。注意观察出血等并发症的发生。
10、肢体肿胀者嘱其抬高下肢，不要过度屈曲，忌用手按摩下肢肿胀处，防止栓子脱落。如下肢肿胀疼痛剧烈，及时给予止痛剂。
11、给予低盐、低钠、高蛋白、高纤维素易消化饮食，少量多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。保持大便通畅，防止因用力排便而至栓子脱落。
12、做好相关护理记录。
高血钾的护理应急预案
1、卧床休息备好抢救药品、心电监护仪，通知医生。
2、进行心电监测，急查血气、肾功能及电解质。
3、建立静脉通路，根据医嘱给药。
（1）遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10～20ml加50%的葡萄糖20ml稀释后缓慢静脉注射。
（2）5%碳酸氢钠静脉快速滴注，或取5%碳酸氢钠10～20ml静脉推注。
（3）25%～50%葡萄糖500ml加胰岛素持续静脉滴注。
4、复查心电图、电解质。
5、治疗效果不佳时，做好血液透析准备。
6、密切观察病情变化，再次复查心电图、电解质。
低钾麻痹的护理应急预案
1、协助平卧、吸氧，通知医生。
2、急查血气分析、电解质及肾功能。
3、神志清者可口服10%氯化钾，昏迷者可插入胃管注入氯化钾。
4、建立静脉通路，根据医嘱静脉补钾，临床常用氯化钾溶液与生理盐水混合后静滴，因葡萄糖液可加重低钾血症，故不选用。
5、注意观察肾功能和尿量，每日尿量﹥700ml则补钾安全。
6、密切观察神志、呼吸、脉搏、血压、肌腱放射灵敏度，复查电解质。
7、做好健康教育，消除患者紧张情绪，下床活动时注意安全，以防跌倒，多吃含钾类食物，不要过度劳累，忌过度饱食、甜食。
糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案
1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志及呼气中有无酮味。
2、根据病史及临床表现判断病情并通知医生。
3、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。
4、用生理盐水建立静脉通路，必要时开放两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入1000ml～2000ml，第1个24小时输液总量约4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。遵医嘱应用胰岛素治疗。
5、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的多少。若尿量﹤30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。
6、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.9～6.1mmol/L。当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调节治疗方案。
7、监测血气分析和电解质变化。
8、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量。记录24小时出入液量。
9、观察神志、生命体征、呼吸深浅度及气味、皮肤弹性、消化道状况、球结膜、尿量的变化。
10、加强口腔、皮肤、会阴部护理。
11、安慰病人，做好心理护理，并加强糖尿病知识教育。
甲亢危象的护理应急预案
1、立即卧床休息，保持其镇静，吸氧，注意勿饮热水，必要时加床档，确保安全。
2、根据病史及临床表现，判断病情，通知医生。
3、观察体温、脉搏、呼吸、血压，备好抢救药品。
4、迅速建立静脉通路，急查血常规、肾功能、电解质、血气分析、甲状腺功能。
5、遵医嘱应用抗甲状腺药物，从而抑制甲状腺素的合成、释放、降低血甲状腺素浓度。
6、密切观察病情变化，高热时给予物理降温，但应避免使用乙酰水杨酸类解热药。
7、安慰病人做好心理护理及健康指导。
8、严格记录24小时出入量，必要时导尿。
9、加强基础护理，做好口腔及皮肤护理。
低血糖昏迷的护理应急预案
1、判断意识，立即通知医生，测量体温、脉搏、呼吸、血压、保暖、吸氧。
2、监测血糖，立即开放静脉通路，给予50%葡萄糖静脉推注，应用保护脑组织药物。
3、安置患者取舒适卧位，头偏向一侧，防止舌后坠，保持呼吸道通畅，备吸引器。
4、随时监测血糖及电解质变化，并及时通知医生。
5、鼻饲饮食，保证营养。
6、严密监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
7、加强生活护理，保持口腔、皮肤及会阴部清洁。
8、积极治疗原发病。
9、清醒后加强健康教育。
肿瘤患者发生上腔静脉综合征的护理预案
1、卧床休息，抬高床头30°～45°，以减轻心脏输出，降低静脉压。
2、吸氧4～6L/min。
3、迅速建立静脉通道，避免上肢静脉输液，以免加重症状及导致静脉炎。
4、严格限制液体及钠盐摄入，使用利尿剂，减少液体潴留，改善水肿，呋塞米40mg静脉注射。
5、监测生命体征及意识状态，听诊呼吸音、心音、及时发现心肺功能异常情况。
6、使用止痛剂与镇静剂，减轻焦虑、与不适。
7、准确记录出入量，维持体液平衡。
8、积极进行原发病治疗与护理。尽早放疗和化疗。
9、做好相关护理记录。
肿瘤急性脊髓压迫的护理应急预案
1、取平卧位，保持躯干伸直，勿弯曲，以防椎体挛缩。
2、遵医嘱应用镇痛药物控制疼痛，按WHO三阶梯止痛用药。
3、行脊髓X平片、核磁共振成像、计算机断层扫描等检查，以明确诊断。
4、诊断明确后，在30～120分钟内进行放射治疗。
5、建立静脉通道，遵医嘱输液，静脉给予地塞米松10mg，连用3～7天（皮质激素可减少水肿，并迅速改善神经系统情况）。
6、密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及疼痛程度的变化，观察有无麻木等感觉异常、肌张力改变及自主神经功能紊乱等情况。
7、详细讲解放疗的相关知识，尤其是照射区域的皮肤保护。
8、加强基础护理，预防并发症的发生。
9、做好相关护理记录。
肿瘤患者急性心包积液与心包填塞的护理应急预案
1、卧床休息，以免增加机体的耗氧量。
2、抬高床头30°～40°，利于呼吸，并给予吸氧2～4L/min。
3、迅速准备心包穿刺的物品、化疗药物以及抢救药品、器械等。
4、向家属解释治疗的方法及目的，以取得配合。
5、协助医师心包穿刺放液并注入化疗药。
6、术中密切监测呼吸、血压、脉搏的变化，出现心悸、胸闷、憋气及胸痛时暂停放液。
7、建立静脉通路，遵医嘱补充液体，维持血容量与体液平衡，准确记录出入量。
8、应用升压药、利尿药及治疗心脏的药物，维持血压平稳。
9、给予止痛或镇静药，减轻痛苦与焦虑。
10、观察有无胃肠道反应等，对症处理。
11、做好相关护理记录。
流行性出血热低血压休克期的护理应急预案
1、绝对卧床休息，取平卧位或休克卧位，保暖。
2、吸氧2～4L/min。
3、建立双静脉通路，迅速扩容，一路保持有效循环血容量，输注平衡盐、右旋糖酐，一路应用血管活性药物如多巴胺、间羟胺等，保证液体及时、准确、按时输入。
4、密切监测血压、体温、脉搏、呼吸道变化，观察皮肤有无出血点。
5、备好抢救药品及物品。
6、纠正胶体渗透压（输注血浆、白蛋白等），维持酸碱平衡，抗病毒治疗，维护重要脏器功能。
7、留置年关，记出入液量，记每小时尿量。
8、做好口腔护理及皮肤护理。
9、给予高热量、高维生素、高蛋白营养丰富流质或半流质饮食、血肌酐、尿素氮明显增高者，限制蛋白质摄入，特别是植物蛋白。
10、病情稳定前切勿搬动。
11、做好相关护理记录。
重型肝炎的护理应急预案
1、严格卧床休息
2、密切观察病情变化，包括患者神志、性格、行为的变化，呼吸有无肝臭味。监测体温、血压、脉搏、尿量、尿色的变化。
3、支持疗法：如输注新鲜血浆、全血及适量人血白蛋白等，促进肝细胞再生、改善微循环、调节免疫功能、抗病毒等治疗。
4、配合医生进行人工肝治疗。
5、准确记录出入量，有腹水者适当限制入水量。
6、进高热量、高维生素、适量优质蛋白饮食，避免使用粗糙、坚硬、油炸、辛辣食物，昏迷者应鼻饲，肝昏迷前期症状者限制蛋白质的入量。
7、对因黄疸引起的皮肤瘙痒，应避免搔、抓、洗烫，保持皮肤清洁。
8、注意观察有无肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出血、感染等并发症的发生，早期发现，早期治疗。
9、加强心理护理。
10、做好相关护理记录。
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