急性单核细胞白血病.doc

急性单核细胞白血病基本信息编辑内容来源中文名称急性单核细胞白血病1英文名称其它名称相关中医疾病疾病分类血液疾病发病部位全身主要病因常见症状出血倾向、皮肤的白血性浸润1多发群体传染性无就诊科室血液科概述1单核巨噬细胞合称为组织细胞系统，均源自骨髓，由骨髓原单核细胞发育而来。急性单核细胞白血病分两型，即急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，简称急粒-单或M4）和急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia，简称急单或M5）。在急粒-单时，两系列细胞均源于同一多能干细胞，其时单核细胞可能经原粒与早幼粒细胞演化而来，故临床表现与急粒类似。急单的同义名有：组织单核细胞白血病（histiomonocytic leukemia）、白血性网状内皮细胞增生症（leukemia reticuloendotheliosis）、原单核细胞白血病（monoblastic leukemia）和Schilling型单核细胞白血病等。由Resehard和Schilling-Torgan于1913年首先描述。一般认为它是一种游走性的网状巨噬细胞肿瘤。流行病学相关疾病1高溶菌酶血症、溶菌酶尿症、肝性脑病、肺水肿、结膜炎、硬性结节、脓疱疹、剥脱性皮炎、胃肠道溃疡等。病因与发病机制（一）病因（二）发病机制病理临床类型和分类临床表现1（一）症状体征除一般急性白血病的表现外，尚有下列特点1、齿龈肿胀、肥厚、出血、溃疡与坏死，而口腔与咽喉的糜烂和溃疡也很常见。2、皮肤的白血性浸润较其他急性型明显，呈大小不等的斑丘疹甚或融合成块。此外，硬性结节、脓疱疹和剥脱性皮炎也很常见。3、颈淋巴结肿大较为显著，可能与易发坏死性口腔炎有关。肝、脾肿大的频率与程度比急淋为低，但比急粒高。关节肿痛也较多见。4、由于多数患者伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症，后者自肾脏排泄而致肾负荷过度，故急性肾功能衰竭较其他急性型为多。（二）实验室检查1、血象（1）在AML-M4时，贫血呈中至重度，常比M5时严重。周围血可见粒系和单核系两类细胞，原始与幼单核细胞占30%40%，粒系自早幼粒以下均易见。（2）AML-M4时外周血示绝对性单核细胞增多（5109/L）。（3）在AMLM亚型时，白细胞多数在15109/L以下，50109/L者少见。某些日子周围血单核细胞数突然升高，此即所谓“单核细胞日”。（4）在AML-M4时，血片以原始、幼核细胞为主（占50%90%）；而在M4E0以幼单和单核细胞为主。（5）AMOL时外周血小板计数均呈重度减少，常在50109/L以下。2、骨髓涂片细胞形态涂片示增生明显或极度活跃，M5时增生度较M4时为低。（1）AML-M4：髓象内粒、单核系细胞同时增生，如以原始和早幼粒细胞增生为主，则幼单和单核细胞应超过20%；如以原、幼单和单核细胞增生为主，则原始和早幼粒细胞应20%。本型浆细胞常增多，可达3%5%，此点与AGL和ALL不同。白血病细胞内有时也可检出Auer小体。（2）AML-M5：髓象内以原、幼单核细胞增生为主，少数白血病细胞内也可检出Auer小体在M5A时，髓象以原始单核细胞为主，幼单核百分数较低；在MB时，原单、幼单和单核细胞均可见，但以幼单核细胞为主临床上，15%30%的AMM4伴以不典型嗜酸粒细胞增多和出现16（q22）染色体异常，此即AML-M4E0。其时，骨髓涂片内的嗜酸粒细胞，含有嗜酸和嗜碱两类混合性颗粒。M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。AMOL白血病细胞中的原始单核细胞呈MPO和SBB阴性或弱阳性，幼单粒细胞呈弱阳性，阳性颗粒纤细，着色淡而呈弥散性，不凝集成块，此点与AGL不同。此外，M5和M4时白血病细胞通常呈NSE和溶菌酶阳性。关于免疫表型的检测，AML-M4时呈粒系和单核系标记物的双重表达，如CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD68和HLA-DK均阳性，某些病例的白血病细胞尚可表达CD2、CD4或TdT。AML-M5时，白血病细胞全部或部分表达单核细胞系相关标记物诸如，CD14，CD64和CD68。此外，CD4、CD11C、CD33、CD34和HLA-DR亦可阳性。3、骨髓切片组织病理AMOL包括AML中的M4和M5两个亚型，其治疗前的骨髓组织学改变类似。（1）骨髓切片示增生异常活跃，脂肪细胞明显减少或消失（2）切片主质内白血性原始细胞与核扭折的单核系细胞广泛浸润，后者胞体大，伴卷曲样胞核、核形不规则，核膜厚，异染色质呈致密粗粒或小块状，胞浆丰富，染不均匀淡紫色。（3）主质内可见散在单个分布的残存中性杆状核、分叶核粒细胞和（或）幼红细胞小簇。（4）间质水肿、红细胞渗出血管外；Gomori染色示网状纤维增多。（5）本型易检出骨小梁破坏溶解性病变。4、细胞化学（1）过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。（2）PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。（3）非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。（4）过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性LZ活性，可供鉴别时参考。5、细胞遗传学已知M4和M5时易检出+8；M4的嗜酸粒细胞变异型（ME）常与16号染色体长臂易位、缺失或倒转，即t（16：16），del（16q）和inv（16）密切相关；相反，嗜碱粒细胞变异型（M4BASO）则易伴t（6；9）和三体4（+4）。此外，M5时则以t（q；11）较为常见。（三）其他辅助检查诊断要点11、AML-M4此型即急性粒单核细胞白血病，属Naegeli型。本型以带有向粒系和单核系分化的原始细胞为特征，有以下几种情况。（1）标准1，即所谓“经典型”，特征为原始细胞占非红系细胞的30%；各阶段粒系细胞，包括原始、早幼粒和后期粒系细胞占非红系有核细胞的20%，而又80%；各分化阶段的单核系细胞占非红系有核细胞的20%，但又80%；外周血单核系细胞计数510/L；骨髓涂片易见单核系细胞的噬红细胞现象。倘若骨髓涂片所见与上述经典型相同，但外周血单核系细胞计数510/L，FAB协作组提议必须配合溶菌酶测定和细胞化学等辅助试验，并采用以下标准。（2）标准2，特征为：外周血单核系细胞计数5109/L；骨髓涂片示单核系细胞占非红系有核细胞的20%，但又80%；血清或尿液溶菌酶正常参考值的3倍，M4的诊断即可成立；细胞化学染色示特异性萘酚-AS-D-氯醋酸酯酶和非特异性萘酚醋酸酯酶，或萘酚ASD醋酸酯酶，加或不加氟化钠的二重酯酶反应，证明20%的骨髓有核细胞属单核细胞系，则AML-M4诊断也能成立。倘若外周血单核细胞计数5109/L，但骨髓象类似M2而不是M4，也应使用上述溶菌酶或细胞化学染色作为辅助，当试验之一显示伴明显的单核系细胞成分，M4的诊断也能成立，这就是以下标准3。（3）标准3，特征为：外围血单核系细胞计数5109/L；骨髓涂片与AML-M2所见类似，即原始细胞（+）占非红系有核细胞的30%89%，但与以上标准1不符，应做辅助试验；与标准2的辅助试验同。（4）M4E0：即M4的嗜酸粒细胞增多变异型，特点为：骨髓内异常嗜酸粒细胞占骨髓非红系有核细胞的5%；同一细胞浆内可见巨大嗜酸性和嗜碱性颗粒混合相间出现，核扭曲如单核样：CAE和PAS染色呈阳性反应。（5）M4BASO：即M1的嗜碱粒细胞增多变异型，临床较罕见，骨髓内异常嗜碱粒细胞占骨髓非红系有核细胞5%。2、AML-M5本型即急性原单核细胞白血病（acute monoblastic leukemia），属Schilling型。骨髓涂片内单核系细胞（原单、幼单和单核）占髓内非红系细胞80%，又进而分成M5a和M5b两个形态学亚型。（1）M5a（急性原单核细胞白血病），特征为：外周血单核系细胞5109/L：骨髓中单核系细胞占非红系细胞的80%；骨髓中原始（单核）细胞（+）占非红系细胞的80%；成熟指数4%。（2）M5b（急性单核细胞白血病），特征为：外周血单核细胞5109/L；骨髓中单核系细胞占非红系细胞的80%；骨髓中原始（单核）细胞（+）占非红系细胞的80%，余者为幼稚和成熟单核细胞；成熟指数4%。鉴别诊断1与其他类型白血病鉴别1、过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。2、PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。幼单核与单核细胞多数为阳性反应。3、非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。4、过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性LZ活性，可供鉴别时参考。并发症及防治41、胃肠道反应：明显，常见食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，有时出现胃炎、口腔和胃肠道溃疡等。2、血液系统毒性：骨髓抑制较重，随药物剂量加大而增加，最低值出现在用药后714日。3、肝：部分患者出现轻度肝功能异常，罕见肝细胞坏死。个别患者可有血胆红素及氨基转移酶升高。大剂量给药可出现明显肝功能异常及黄疸，可引起肝脏中央静脉及肝小叶静脉闭塞，导致黄疸、肝大、腹水及肝性脑病。4、神经系统：可有头晕，少见严重嗜睡。大剂量用药可发生可逆或不可逆的小脑毒性。5、呼吸系统：大剂量用药可引起肺水肿、呼吸衰竭。6、眼：结膜炎。7、骨髓抑制，引起白细胞和血小板减少，此为剂量限制性毒性。8、少数患者可能有心悸、早搏及心电图异常。9、可有恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等消化道反应。10、偶见乏力、脱发、皮疹、口腔炎等。治疗与预后1（一）治疗1、化疗方案体外药敏试验证实，M5对VP-16、MIT、Ara-C、蒽环类抗生素等药物较其他AML亚型更为敏感。（1）MT方案：替尼泊苷160200mg/（m2d），第l3天，MITl012rag/（m2d），第15天。（2）HAD方案：柔红霉素3545mg/（m2d），第13天，高三尖杉酯碱46mg/（m2d），第17天，阿糖胞苷100200mg/（m2d），第17天。2、环氧化酶2抑制剂环氧化酶2（COX-2）在多种肿瘤中大量表达，既是炎症治疗也是肿瘤治疗和预防的靶分子。COX-2抑制剂可抑制有丝分裂原激活性蛋白激酶的活性，从而抑制肿瘤细胞的增殖。有研究发现，在COX-2抑制剂美洛昔康的作用下，M5细胞的凋亡增强。Caspase-3被称为凋亡的执行者，不同剂量的美洛昔康可增强Caspase-3的活性，提示美洛昔康通过增强Caspase-3活性，促进M5细胞的凋亡，可能对揭示美洛昔康M5的机制有着重要意义。（二）预后M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。护理31、一般护理（2）休息与活动为病人提供一个安静、舒适、通风良好的休息环境，避免不良刺激，根据病人体力，适当限制活动量，可以每日室内活动34次，以后逐渐增加活动时问或活动次数。保持床单平整，衣裤轻软；勤剪指甲以免搔抓皮肤；保持皮肤清洁，定期擦洗，擦洗时要用刺激性小的肥皂，不可用力，以防皮肤出血；尽量少用注射药物，必须使用时，在注射后需要用消毒棉球充分压迫止血。对重症病人，应协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，以减少病人体力消耗。对于粒细胞缺乏病人（粒细胞绝对值05109/L），应采取保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房或消毒隔离病房。尽量减少探视以避免交叉感染。保持室内空气清新，定期使用消毒液擦拭室内家具、地面，并用紫外线照射消毒，每周23次，每次2030min。保持皮肤和口腔卫生，便后坐浴即便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛周感染。女性患者经期每天用温热流动水冲洗会阴部。严重贫血病人应予常规氧气吸人。（2）饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向病人、家属解释化疗期间保证足够的营养，可以帮助治疗顺利进行，嘱家属带给病人平时喜爱吃的饭菜和水果，食欲差的病人可劝其少量多餐。化疗期问应避免在化疗前后1小时进食，并指导病人进食前做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或半卧位，以减轻恶心、呕吐，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每日饮水量。病情严重不能进食者，帮助病人用吸管进流质饮食。鼓励病人多饮水，化疗期间每天饮水量3000mL以上，以防尿酸性肾病的发生。2、病情观察了解病人主诉有无恶心、头痛、心悸，进食情况。观察体温、脉率，口腔、鼻腔、皮肤有否出血，肺部有无啰音，肝脏大小及血象、骨髓象变化。记出人量。发现异常，及时报告医师，配合抢救。注意观察病人出血的发生部位、发展或消退情况；化疗常可引起恶心、呕吐、食欲减退等反应，应注意观察。3、对症护理（1）鼻出血的预防护理保持室内湿度在5060：指导病人避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量鼻腔出血者，可用干棉球或1：1000肾上腺素棉球填塞鼻腔压迫止血和局部冷敷，如出血不止，可请医生用油纱条做后鼻孑L填塞术，术后定时用无菌液体石蜡滴人，以保持黏膜湿润。术后3天可轻轻取出油纱条，若仍出血，需要更换油纱条再填塞。（2）口腔、牙龈出血的预防和护理：保持口腔卫生，定时用洗必泰、苏打液、生理盐水漱口；指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；避免食用刺激性硬的食物进餐时要细嚼慢咽；牙龈渗血时，可用01肾上腺素棉球、明胶海绵帖敷牙龈，并及时用生理盐水或1过氧化氢清除口腔内陈旧性血块，以免引起口臭而影响病人的食欲和情绪。4、药物护理化疗前向病人说明给药方法及副作用，使病人对化学治疗有一定思想准备。用药过程中注意观察其副作用，及时报告医生。大剂量化疗药物可引起严重骨髓抑制，在此用药期问应加强预防感染和出血的措施，化疗中必须定期查血常规、骨髓象，以观察疗效及骨髓受抑制情况。鞘内注射化疗药物的护理：推注药物宜慢，注毕，去枕平卧46h，注意观察有无头痛、发热等并发症发生。多数化疗药物对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉及其周围组织炎症，表现为注射化疗药的血管出现条索状红斑，触之温度较高、有硬结或压痛。炎症消退后，该血管可因内膜增生而狭窄，严重的可致局部血管闭塞。，若注射时药液渗漏，还会引起局部组织坏死。故静注化疗药时应注意（1）应有计划选择和保留静脉，可由四肢远端向近端依次选择合适的小静脉穿刺，左右交替使用，不宜选择较细的静脉，以防药液外渗。（2）静脉注射要求准确，防止药物外漏。注药前，先用生理盐水试穿刺，确定穿刺成功后再用化疗药物，静脉推注（或滴注）过程中要不断回抽检查，观察针头是否在血管内，注射完毕时用少量生理盐水冲洗或抽少量回血并保持注射器内一定负压时再拔针，然后压迫针眼数分钟。（3）必要时静脉滴注可先行无药液体滴注，确定畅通无外漏，再夹住滴管上端输液管，将化疗药物由滴管下端输液管问接注入静脉内。注毕，继续用无药液体迅速冲净输液管内的药液，减少药物对血管壁的刺激。（4）如静脉给药过程中有外渗、外漏时，应立即回抽23mL血或外漏的药液，然后拔出针头更换注射部位，外渗局部立即冷敷或以0.5普鲁卡因局部封闭，有静脉炎者可用喜疗妥等药物外敷，鼓励病人多活动肢体，以促进血液循环。（5）静脉穿刺时不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，以免皮下出血。5、心理护理帮助病人认识积极的心态有利于疾病的康复，向病人说明长期的消极心理会影响机体的生理功能，导致食欲下降、失眠、内分泌失调、免疫力功能下降，以致加重病情，不利康复。指导病人及家属理性对待疾病，应耐心倾听病人诉说给予真诚的理解与同情，取得病人信任，因势利导，做好科普宣传。明示病人家属、亲友多予病人精神及物质关怀。组织病友交流经验，请长期生存病人现身说法，帮助病人克服恐惧心理，增强战胜疾病的信心。帮助病人建立良好的生活方式及饮食规律，根据身体条件做些有益的事情，使病人感受到生命的价值，提高生存的信心。6、健康教育（1）饮食指导加强营养，饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化、少渣软食，避免辛辣刺激性食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持排便通畅。（2）休息和活动保证充足的休息和睡眠，适当加强健身活动，如散步、打太极拳等，以提高机体的抵抗力。（3）预防感染和出血注意保暖，避免受凉；讲究个人卫生，剪短指甲，避免抓搔而损伤皮肤，少去人群拥挤的地方，经常检查口腔、咽部有无感染，学会自测体温。勿用牙签剔牙，刷牙用软毛刷；勿用手挖鼻孔，空气干燥时可用薄荷油滴鼻腔；避免创伤。定期门诊复查血象，发现出血、发热及骨、关节疼痛要及时去医院检查。（4）用药指导向病人及家属解释白血病的知识，治疗方法多、效果较好，坚持缓解后治疗是争取长期缓解或治愈的重要手段，使其树立信心。防治措施膳食调理3给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。向病人、家属解释化疗期间保证足够的营养，可以帮助治疗顺利进行，嘱家属带给病人平时喜爱吃的饭菜和水果，食欲差的病人可劝其少量多餐。化疗期问应避免在化疗前后1小时进食，并指导病人进食前做深呼吸及吞咽动作，进食后取坐位或半卧位，以减轻恶心、呕吐，并可遵医嘱给予止吐药。同时保证每日饮水量。病情严重不能进食者，帮助病人用吸管进流质饮食。鼓励病人多饮水，化疗期间每天饮水量3000mL以上，以防尿酸性肾病的发生。注意事项参考资料1、实用血液病学 第2版 浦权 2009年 科学出版社 第574576页2、小儿白细胞疾病 鞠秀丽 2009年 山东大学出版社 第222页3、内科护理 唐前 2016年 重庆大学出版社 第249251页4、血液系统疾病护理实践手册 朱霞明 2016年 清华大学出版社 第88页 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）