急性失血性休克的补液问题.doc
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1、失血性休克病人的补液问题失血性休克是指由各种原因(如创伤,手术意外等)引起的血液或血浆急性大量丢失,而导致的有效循环血量与心输出量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程,是临床常见的危重综合征之一。失血性休克时组织细胞氧合障碍,可引起急性应激状态、全身炎性反应综合征,并发多器官功能障碍综合征,甚至出现多器官功能衰竭。抢救失血性休克最主要的措施包括有效止血,合理的液体治疗以及积极保护重要脏器功能。随着对失血性休克本质的认识加深,强调控制病因是治疗的根本措施,早期液体治疗是重点。只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果,降低死亡率。一、临床上失血量的判断 1. 视觉判断:即靠肉
2、眼观察出血量的多少。 2. 根据血压和心率变化判断:(1)动脉压(ABP)降至80mmHg以下,或高血压较原水平下降20%以上,或脉压低于20mmHg。(2)正压通气ABP下降超过10mmHg,常提示血容量减少10%,这项指标较CVP更敏感。 3. 低血容量程度: 估计失血量(%) 收缩压kPa(mmHg) 脉率(次/min) 15-20 10.6-12.0(80-90) 100-120 20-40 8.0-10.6(60-80) 120 404.5L/(minm2),氧运输(DO2) 550ml/(minm2), 以及氧耗量(VO2)170ml/(minm2)。三、不同液体的选择意义 1.
3、等渗晶体液 (1)乳酸林格液:临床常用;可跨血管半透膜自动分布;主要作用是细胞外间隙扩容,血管内扩容有限;达到血管内扩容目的,常需补充失血量的3-4倍;在体内和血管内停留时间较短; 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸负荷增加;大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过多并发症。 (2)生理盐水:0.9%的氯化钠PH5.6,不含其它电解质;氯离子高于血浆,输入过多可致高钠和高氯血症;已被乳酸钠林格液取代。 (3)5%葡萄糖液:应用目的在于预防低血糖,降低蛋白质分解代谢;5%葡萄糖液是不含电解质的等渗液,可有效补充体内水份;输注时不会使红细胞溶解;成人糖的基础消耗量
4、约240-300mg/kg/h,输注240ml/h即可以补充;麻醉手术期间应激反应,儿茶酚胺、皮质醇、生长激素增加,导致胰岛素分泌相对不足,糖利用下降,结果血糖升高;高血糖可使脑缺血、缺氧加重、白细胞功能抑制;失血性休克液体治疗,对葡萄液应限制使用; 2. 7.5%高渗氯化钠 (1)特点:用较小容量可获得较好的复苏效果,在失血性休克中应用受到重视;能快速升高血压,增加心排血量,达到改善病人的循环功能外,还有对心肺功能干扰小,不增加颅内压等优点;严重颅脑外伤伴失血性休克输7.5%高渗氯化钠使ICP明显降低,可改善局部脑血流和脑的氧供;对心肺功能差者以高渗氯化钠复苏好;7.5%高渗氯化钠降低颅内压
5、的作用机制与甘露醇相似,尤其是对顽固性颅内高压的治疗有效; (2)原理:利用高渗氯化钠溶液的渗透力,使水从相对低渗的细胞内转移到血管内;高渗氯化钠与等渗晶体液一样,经血管渗出,使血容量很快下降,为维护血液动力学稳定,需继续容量补充;经研究,合用胶体液时,用高渗氯化钠才能较长时间维持扩容; (3)7.5%高渗氯化钠小容量液体复苏:7.5%NaCl的配制 = 10% NaCl 220ml+0.9%NaCl 180ml,静滴4-5ml/kg;7.5% NaCl 50ml,3-4min内静滴,15min后重复1次,30min后再重复一次,4小时内不得超过400ml;创伤性脑损伤开颅血肿清除去骨瓣减压发
6、生低血压,给大量等渗晶体液可致严重脑膨胀。在甘露醇脱水治疗无效时,静滴7.5%高渗氯化钠2ml/kg,2ml/min、1h后颅内压明显下降,脑灌注压升高; 3.胶体液 (1)理想的胶体液的特性:溶液稳定能长时间保存;无致热源,抗原和毒性物质;能达到一定的胶体渗透压(COP),而且半衰期为几小时;代谢排泄完全,对机体不产生有害不良反应;不引起凝血障碍,溶血,血细胞凝聚或影响交叉配血试验; (2)胶体液的种类:新鲜冰冻血浆:已公认不用于扩容治疗,只用于纠正凝血因子缺乏;机体维持正常的凝血功能,只需血浆凝血因子正常水平的30%即可;给10-15ml/kg,可将血浆凝血因子水平提高到正常的40%左右。
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