卡梅综合征.doc

卡梅综合征 简介1940年，Kasabach和Merritt共同报道了1例男性患儿出生后不久出现左大腿皮肤红褐色斑疹，伴皮下血管瘤样软组织包块。病变发展迅速，很快累及整个左下肢，并向阴囊、腹部及胸部蔓延；患儿同时合并消耗性血小板减少症。该疾病后来被称为卡梅综合征(KasabachMerritt syndrome)。Kasabaeh一Merritt综合征又称伴血小板减少性紫癜的毛细血管瘤综合征，它是一种慢性局限性血管内凝血，其临床特征是患儿有单发或多发的巨大血管瘤伴全身紫癜、血小板及凝血因子减少，FDP增多。血管瘤多为良性病变，主要见于颈部、躯干和四肢的皮下组织，也可发生于内脏和骨组织，少数为恶性病变。发生于内脏者主要见于肝、脾，而皮肤及内脏同时受累较少。卡梅综合征临床较为罕见，因其早期临床表现类似小儿血管瘤而常被误诊误治。其病因目前尚不清楚，且无标准的治疗方案。发病机制有关KMS的病因及发病机制目前尚不清楚。血管瘤的部位和大小与KMS的发生无一定的关联。研究发现KMS的早期病变(如增殖性内皮瘤)患儿尿中碱性成纤维生长因子(basic fibroblast growth factor;bFGF )升高，并随治疗好转后迅速下降，提示bFGF在血管生成激活中具有重要作用，血管增生是KMS发病中的一个重要环节，可能也存在bFGF升高。血小板减少认为是由于血管瘤内局部消耗血小板所致。血管瘤是一种先天性血管发育异常疾病，其微血管管腔粗细不均，致使血液产生涡流，阻力增加，血流变慢，血细胞聚集，血小板诱陷于瘤壁内，致血小板减少。DIC发生的机制可能是:血管瘤异常增生的内皮细胞可以捕获血小板，加之血管内壁结构有先天性缺陷，血管内皮易损伤。由于上述原因推测KMS的发病机制是由于血管瘤异常增生的内皮细胞捕获血小板，加之血管内皮的损害，激活血小板，继发凝血因子消耗，纤溶增加，最终导致病变部位出血，表现为血管瘤的迅速增大、DIC。有研究用抗CD61抗体免疫组化染色或同位素标记血小板闪烁计数器检测，证实血管瘤处染色增加或放射性明显增高;同时发现血小板的寿命(半衰期)明显缩短，支持上述观点。 病理学特征1 病理生理学特征 病变血管内血小板聚集和激活，引起血管内凝血，循环系统内血小板减少，同时消耗大量凝血因子。血管病变内血小板的激活，同时也激发血管病变的生长。2 组织学特征 卡梅综合征的组织学特征较为复杂。Enjolras等总结指出：Kaposi血管内皮瘤样病变(KHE)，位于真皮下，由大量梭形内皮细胞形成小血管，管腔呈裂隙样。血管密集成团，形成散在或相互融合的形状不规则的小结节。结节周围常见散在的新月状毛细血管。结节常向周围脂肪组织呈浸润生长。簇状血管瘤(TA)，由衰减的内皮细胞形成的毛细血管团。血管管腔细小，充满红细胞，并可见微血栓和含铁血黄素沉积。淋巴管畸形样血管病变(LM)，由大量淋巴管样血管密集排列而成。 诊断1 临床特征 虽然出生前(经B超诊断)和成人均有病例报道，但卡梅综合征常在新生儿期发病。发病率无明显性别差异。起初常表现为皮肤点状红褐色斑疹，皮下出现软组织肿块，常高出皮面。肿块增长迅速，无自行消退趋势，随患者年龄呈进行性生长，并向周围组织或器官浸润性生长。大多数患者肿块有触痛，且易形成溃疡合并感染。病变起始部位多位于四肢、躯干，少数生长在内脏和腹膜后。同时伴有病变部位或其他部位皮下瘀血、青肿及牙龈出血等明显的出血倾向。2 诊断及鉴别诊断 卡梅综合征的诊断通常依据出生后不久即迅速增大的血管瘤样病变，明显的出血倾向及相关的实验室检查。血小板计数及纤维蛋白原水平下降，其中血小板最低可降至3.0109/L，纤维蛋白裂解产物及D二聚体水平上升，凝血酶原时间(PT)及激活的部分凝血活酶时间(APTT) 延长等。病变活检常提示Kaposi血管内皮瘤及成簇状生长的血管瘤组织。CT及MRI检查提示血管增强性肿块及血管腔内血栓形成，应与小儿血管瘤和先天性血管畸形及血管肉瘤鉴别。小儿血管瘤及先天性血管畸形均可在出生后不久发病，出现皮肤颜色改变和皮下肿物，但血管瘤由血管内皮细胞增生引起，肿块多可在1岁左右以后逐渐自行消退；先天性血管畸形由小动脉、小静脉、淋巴管增生引起，随年龄缓慢生长，不向周围组织或器官浸润性生长，两者均不伴有明显的出血倾向及血小板和凝血因子减少。血管肉瘤是以内皮细胞和纤维母细胞性组织增生形成的恶性度极高的肿瘤，以青少年多见，好发于四肢皮下组织。肿瘤可经血流向肺、骨等处转移，病理检查可确诊。 治疗卡梅综合征目前尚无统一的治疗标准和良好的根治方法，主要行对症治疗。患者需定期复查血常规及凝血机制，如出现血小板及凝血因子减少引起出血倾向，应补充血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀等。现有外科手术和药物治疗等方法可使病变消退及凝血参数恢复正常，具体方法如下。1 手术治疗 包括手术去除病灶和腔内治疗。手术切除肿块主要选择病变早期(病程最好在3个月内)体积小且解剖清楚、不邻近重要脏器的肿块。对于病程长、病变范围大的病灶，采用去容积疗法，即对不能完全切除的病例，切除部分血管瘤，可以减少失血，改善凝血参数。此法术后一定要严密观察伤口出血情况，谨防并发症出现，以便及时对症治疗。腔内治疗主要是用硬化剂(如无水乙醇)和微弹簧圈等栓塞肿块滋养动脉而使病变退缩，可反复使用多次，其病例选择与手术治疗相同。2 药物治疗 治疗卡梅氏综合征的药物有多种，多用于病变广泛、病程长或病变与重要脏器相毗邻等不适合手术治疗的病例。多种药物联用，治疗效果好于任何一种药物单独使用。常用药物有：皮质类固醇，为最常用的药物。少数病例大剂量口服泼尼松可使血小板恢复正常，剂量为24mg/（kgd），疗程一般为630周。除口服外，也可静脉给药。干扰素-2a。有一些成功治疗的报道，通常按体表面积3.0106U/m2d皮下注射。除鼻出血、鼻腔鼻窦癌1和中性粒细胞减少等常见并发症外，痉挛性瘫痪是其最严重的并发症。长春新碱、环磷酰胺和放线菌素D。三者均为化疗药物，常用于对皮质类固醇耐药的病例。三者联用，对肿块退缩和凝血参数恢复效果明显。3 加压治疗 病变部位在肢体者，可用气压袖带或弹力袜、绷带等加压包扎，迫使瘤体退缩，通常作为辅助治疗。4 放射治疗 该方法早期常作为综合治疗的方法之一，后因治疗效果欠佳及有些病例长期治疗后出现病灶恶变(血管肉瘤)，现已废弃。 并发症及预后卡梅综合征经上述各种方法治疗后， 可由活动期转为静止期，即肿块退缩和血小板及各种凝血参数恢复或接近正常，但其残存病变依旧存在KTE和TA等特征，不同于血管瘤退化后的组织纤维化。患者活动期常因血小板和凝血因子减少而发生致命性大出血(病变多位于内脏、腹膜后、盆腔、颈胸等处)。肿块侵及周围重要脏器，可危及生命。现有文献统计，该病总病死率约为20%30%。病变处皮肤破溃易引起败血症。医源性并发症包括动脉栓塞后引起相应组织缺血坏死和手术后引起DIC等。预后的好坏主要依赖于继发性并发症出现之前对肿瘤侵袭性发展的控制和凝血机制的监控。