呼吸内科诊疗常规.doc

呼吸内科分册（含血液、支气管镜）
一、呼吸系统疾病
第一章、急性上呼吸道感染
第二章、流行性感冒
第三章、急性支气管炎
第四章、慢性支气管炎
第五章、慢性阻塞性肺疾病
第六章、支气管哮喘
第七章、肺部感染性疾病
第八章、肺脓肿
第九章、支气管扩张
第十章、肺结核
第十一章、肺血栓栓塞症
第十二章、慢性肺源性心脏病
第十三章、原发性支气管炎肺癌
第十四章、间质性肺疾病
第十五章、胸腔积液
第十六章、气胸
第十七章、急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征
第十八章、呼吸衰竭
二、血液系统疾病

第一章、缺铁性贫血
第二章、巨幼细胞贫血
第三章、再生障碍性贫血
第四章、慢性病贫血
第五章、骨髓增生异常综合征
三、支气管镜操作
四、肺功能测定和血气分析

第一章 急性上呼吸道感染
（一）概念
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要病原体是病毒，少数是细菌。
（二）临床表现
临床表现有以下类型：
1.普通感冒（common cold）
为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕变稠。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。一般经5-7天痊愈。
2.急性病毒性咽炎和喉炎
临床表现为咽痒和灼热感。急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。
3.急性疱疹性咽峡炎
多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。
4.急性咽结膜炎
主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4-6天，多发于夏季，由游泳传播，儿童多见。
5.急性咽扁桃体炎
病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃ 以上。查体可发现扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。有时伴有领下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。
（三）相关检查
血常规
扁桃体表面分泌物培养+药敏
胸部X线摄片
（四）并发症

部分患者可继发溶血性链球菌引起的风湿热、肾小球肾炎等，少数患者可并发病毒性心肌炎，应予警惕。
（五）鉴别诊断
1.过敏性鼻炎
2.流行性感冒
3.急性气管，支气管炎
4.急性传染病前驱症状
（六）治疗
对症处理为主，同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。
1.对症治疗
临床症状明显者，予以市售感冒药选一种服用。对乙酰氨基酚片 0.5 prn。
2.抗菌药物治疗
除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可选用阿莫西林、头孢氨苄、罗红霉素等。
3.抗病毒药物治疗
病程两天以内的早期患者使用。利巴韦林片 0.2 tid
4.中药治疗
具有清热解毒和抗病毒作用的中药如板蓝根等可选用。
第二章 流行性感冒
（一）概念
流行性感冒（influenza ，简称流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道传染病。起病急，高热、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。主要通过接触及空气飞沫传播。发病有季节性，北方常在冬季，而南方多在冬夏两季，人群普遍易感。
（二）病原体
流感病毒属正黏病毒科，为RNA 病毒。病毒表面有一层脂质包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神经氨酸酶构成。根据核蛋白抗原性不同，可将流感病毒分为甲、乙、丙三型，再根据血凝素和神经氨酸酶抗原性的差异甲型流感病毒又可分为不同亚型。甲型流感病毒常引起大流行。

（三）临床表现
分为单纯型，胃肠型，肺炎型和中毒型。潜伏期1-3天。有明显的流行和暴发。急性起病，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。鼻咽部症状较轻。可有食欲减退，胃肠型者伴有腹痛、腹胀和腹泻等消化道症状。肺炎型者表现为肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表现为全身毒血症表现，严重者可致循环衰竭。
（四）相关检查
血常规
呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性
胸部X线摄片。
（五）治疗
流行性感冒的治疗要点包括：
1．隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离。
2．对症治疗 同“上呼吸道感染”
3．抗病毒治疗 应在发病48小时内使用。奥司他韦（oseltamivir），成人剂量每次75mg，每日2次，连服5天。或扎那米韦（zanimivir），每次5mg，每日两次，连用5天。金刚烷胺成人剂量每日100-2O0mg ，分2次口服，疗程5天，可与上两药合用，但其副作用较多，肾功能受损者酌减剂量，有癫痈病史者忌用。
4．支持治疗 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。
5.维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防并发症。
6.呼吸衰竭时给予呼吸支持治疗。
7.在有继发细菌感染时及时使用抗生素。
第三章 急性气管-支气管炎
（一）概念
急性气管-支气管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。
（二）临床表现

1.症状
主要表现为咳嗽。伴支气管痉挛时，可出现程度不等的胸闷气促。
2.体征
查体可无明显阳性表现。也可以在两肺听到散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
（三）相关检查
血常规
痰培养+药敏
胸部X线摄片
血清支原体抗体
血清衣原体抗体
（四）鉴别诊断
1.流行性感冒
2.急性上呼吸道感染
3.其他 其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。
（五）治疗
1.对症治疗
咳嗽无痰或少痰，右美沙芬、喷托维林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）。
咳嗽有痰，盐酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可雾化。
支气管痉挛时，茶碱类、β2受体激动剂等。
2.抗菌药物治疗
有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。
3.一般治疗
多休息，多饮水，避免劳累。
第四章 慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。
【临床表现】
1．咳嗽 一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。
2．咳痰 一般为白色黏液和浆液泡沫性。清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰。
3．喘息或气急 喘息明显者常称为喘息性支气管炎，部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。
4.缓慢起病，呼吸道感染时症状加重。
5.早期多无异常体征，合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
6. X线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。
7．肺功能有小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。
【入院常规检查】
1.血常规、尿常规、便常规检查
2.肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）
4.动脉血气分析
5.胸部影像学检查（CR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
【诊断】
依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。
【鉴别诊断】
1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽。
2．嗜酸细胞性支气管炎 诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）可以诊断。
3．肺结核。

4．支气管肺癌 痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
5．肺间质纤维化 胸部高分辨CT有助于诊断。
6．支气管扩张
【治疗】
1．急性加重期的治疗
（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类等。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。
（2）镇咳祛痰：复方甘草合剂10ml，每日3次；或复方氯化氨合剂10ml，每日3次；祛痰药溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。
（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，氨茶碱（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶碱控释剂，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人，或异丙托溴氨等。
2．缓解期治疗
戒烟，增强体质，预防感冒，反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂胸腺肽等。

第五章 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
【临床表现】
1．慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2．咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3．气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。
4．喘息和胸闷。
5．体征桶状胸；双侧语颤减弱；心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降；两肺呼吸音减弱，呼气延长。
6.肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1％预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。
吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度明显，故RV/TLC增高。
一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。
7.X线胸片改变对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
8.血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
【入院常规检查】
1.血常规、尿常规、便常规检查
2.肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）
4.动脉血气分析
5.胸部影像学检查（CR或CT）
6.痰细菌培养+药敏
7.痰查结核菌
8.肺功能检查
【诊断与严重程度分级】
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70％及FEV1<80％预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
根据FEV1/FVC、FEV1％预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。
【鉴别诊断】
（一）支气管哮喘
哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
（二）支气管扩张

（三）肺结核
（四）弥漫性泛细支气管炎
大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。
（五）支气管肺癌
（六）其他原因所致呼吸气腔扩大
代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变。
【并发症】
（一）慢性呼吸衰竭
（二）自发性气胸
（三）慢性肺源性心脏病
【治疗】
（一）稳定期治疗
1．教育和劝导患者戒烟。
2．支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。
（1） β2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200?g （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（ formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。
（2）抗胆碱能药：异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，持续6 一8 小时，每次40-80 ?g ，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropiumbromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18?g, 每天一次。
（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline） , 0.1g，每日3次。
3．祛痰药 盐酸氨溴索（ambroxol）, 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine） 0.5g，每日3次。
4．糖皮质激素 反复加重的患者，长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

5．长期家庭氧疗（LTOT） LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容＞0．55）。
鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。
目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90％。
（二）急性加重期治疗
急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多或成黄痰。
1．支气管舒张药 药物同稳定期。
2．低流量吸氧
3．抗生素 应根据药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
4．糖皮质激素 可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d, 也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。连续5-7天。
5．祛痰剂溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索3Omg，每日3次酌情选用。
【住院期间监测指标】
血常规
肺功能
影像学（CR或CT）
肺部体征
咳痰喘症状
动脉血气分析
【出院标准】
症状与体征改善
肺功能好转
呼衰纠正
【出院医嘱】
巩固治疗
预防感染
家庭氧疗
休息

随防
第六章 支气管哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
【临床表现】
1、为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。
2、发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。
3、支气管激发试验（bronchialprovocation test , BPT）用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。一般适用于通气功能在正常预计值的70％以上的患者。如FEV1下降≥2O%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1），可对气道反应性增高的程度作出定量判断。
4、支气管舒张试验（bronchialdilation test, BDT）用以测定气道可逆性。常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。
舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20％。
5、呼气峰流速（PEF）及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥2O%，也符合气道可逆性改变的特点。
【常规检查】
1. 血常规、尿常规、便常规检查
2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）
4.动脉血气分析
5.过敏原检查
6.痰细菌培养+药敏实验
7.心电图检查

8.胸部影像学检查（CR或CT）
9. 肺功能包括通气功能、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF及其变异率测定。
【诊断】
（一）诊断标准
1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF 变异率≥20％。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
【鉴别诊断】
（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难
（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（三）上气道阻塞
可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。
（四）变态反应性肺浸润
胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。
【治疗】
（一）脱离变应原
部分患者能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，立即使患者脱离变应原。
（二）药物治疗
1．缓解哮喘发作 主要作用为舒张支气管。
（1）β2肾上腺素受体激动剂（简称β2激动剂）：控制哮喘急性发作的首选药物。
常用的短效β受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），作用时间约为4-6小时。

长效β2受体激动剂有福莫特罗（formoterol）、沙美特罗（salmaterol）及丙卡特罗（procaterol ） ，作用时间为10-12小时。
首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。常用剂量为沙丁胺醇或特布他林MDI, 每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。
长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2 次，每次一喷，可维持12小时。
持续雾化吸入多用于重症和儿童患者。如沙丁胺醇5mg稀释在5-2Oml溶液中雾化吸入。
沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，15-30分钟起效。
缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。
注射用药，用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min。
（2）抗胆碱药：与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，适用于夜间哮喘及多痰的患者。
可用MDI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持续雾化吸入。约10分钟起效，维持4-6小时。
噻托溴铵tiotropium bromide作用强，持续时间久（可达24小时）、不良反应少。
（3）茶碱类：茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
口服给药：茶碱缓释或控释片，0．2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline） , 0.1g，每日3次。
静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg, 注射速度不宜超过0.25mg/（ kg·min），静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/（kg·h）。日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。
合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
2.控制或预防哮喘发作 主要治疗哮喘的气道炎症。
（1）糖皮质激素：糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松（ beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他皮质激素）在轻度持续者一般200-500ug/d，中度持续者一般500-1000ug/d，重度持续者一般＞1000ug/d（不宜超过2000ug/d）（氟替卡松剂量减半）。

口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg /d。然后停用，或改用吸入剂。
静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80-16Omg/d）起效时间更短（2-4小时）。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。
（2） LT调节剂 孟鲁司特（montelukast ）l0mg、每天1 次。或扎鲁司特（zafirlukast） 2Omg、每日2次，
（3）其他药物：酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。
（三）重症哮喘
（1）糖皮质激素静注、静滴继而口服、吸入。
（2）茶碱类药物静注、静滴继而口服。
（3）β2受体激动剂吸入或口服、白三烯受体拮抗剂口服。
（4）补液2000～3000毫升/日。
（5）吸氧。
（6）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
（7）严重呼吸衰竭者进行气管插管和机械通气。
（四）缓解期治疗治疗目标
使病人恢复或接近正常的活动水平，提高生活质量，肺功能恢复或接近正常水平，减少对支所管扩张剂的要求。
【住院期间的监测指标】
血气分析
呼吸困难的症状
肺部体征
【出院标准】
最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状
哮喘发作次数减至最少

无需因哮喘而急诊
最少(或最好不需要)按需使用β2激动剂
没有活动(包括运动)限制
ＰＥＦ昼夜变异率<20%
ＰＥＦ正常或接近正常
最少或没有药物不良反应
【出院医嘱】
避免与危险因素的接触；
坚持长期治疗；
预防感染；
定期随防。
第七章 肺部感染性疾病
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。
【分类】
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
（一）解剖分类
1．大叶性（肺泡性） 部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症。致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
2．小叶性（支气管性） 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。
3．间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
（二）病因分类

1．细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。
2．非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。
3．病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
4．肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。
5．其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
6．理化因素所致的肺炎 如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
（三）患病环境分类
目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。
1．社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。其临床诊断依据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。
2．医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其临床诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38℃。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。

肺炎的诊断程序包括：
（一）确定肺炎诊断
首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。胸部X线检查可鉴别。其次，应把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：
1．肺结核 肺结核多有全身中毒症状。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
2．肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。
3．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。
4．肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影（CTPA）、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
5．非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
（二）评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）于2007年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30 次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。

（三）确定病原体
1．痰 咳痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞:白细胞＜1:2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度妻107cfu/ml ，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。
2．经纤维支气管镜或人工气道吸引 受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/ml可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。
3．防污染样本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。
4．支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。
5．血和胸腔积液培养 肺炎患者血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。
（四）入院检查
血常规、尿常规、便常规检查
免疫九项
血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）
支原体抗体检查
痰细菌培养+药敏实验
痰结核菌检查
心电图
胸部影像学检查（CR或CT）
（五）治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。
医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。
重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。
重症社区获得性肺炎常用β-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。
医院获得性肺炎用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素／β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。
肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。
抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。
2、支持对症疗法卧床休息，营养支持。监测病情，注意防止休克。
3、祛痰选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静滴。
4、并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。
【住院期间的监测指标】
血常规检查
胸部影像学检查（CR或CT）
体温
咳痰性质
【出院标准】
1. 体温正常三天以上
2. 血常规正常
3. 胸部炎症影像吸收
【出院医嘱】

巩固治疗（口服抗菌素至少至14天）
休息
急诊随诊，门诊定期来诊
第二节 肺炎链球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，约占社区获得性肺炎的半数。
【临床表现】
1、发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。
2、起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-4O℃。
3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，
4、偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。
5、患者呈急性热病容，早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。
6、血白细胞计数（10-20）×109/L，中性粒细胞多在8O％以上，并有核左移。
7、早期仅见肺纹理增粗，随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征。在消散期可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征。
【并发症】
严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。
【治疗】
（一）抗菌药物治疗
首选青霉素G，宜用青霉素G 240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物。
（二）支持疗法
应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日1-2L。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。

第三节 葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。
【临床表现】
1、常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。
2、起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。
3、早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，后出现两肺散在性湿啰音。
4、外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。
5胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性。
【治疗】
强调应早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药