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妊娠合并糖尿病诊疗常规
妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠期已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。
一．诊断标准
（一） 既往有糖尿病史
（二） 既往无糖尿病史
于妊娠24-28周间，应行OGTT，即口服葡萄糖75g,空腹血糖＜5.1mmol/L,1小时＜10.0 mmol/L,2小时＜8.5 mmol/L，任何一项异常（≥正常值），即可以诊断GDM。
具有高危因素者：在孕早期进行血糖检查，符合下列标准诊断为孕前糖尿病：HbAIc≥6.5%;FBG＞7.0 mmol/L;2h或任何时间餐后血糖＞11.1 mmol/L。
二．治疗原则
（一） 糖尿病计划妊娠期前的咨询
糖尿病患者妊娠前要进行全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白，确定糖尿病的分级，决定是否可以妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，如已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量＜1g,肾功能正常者；或者增生行视网膜病变以及接收治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平，HbAIc降至6.5%以下。孕前口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
（二） 妊娠期治疗原则
1. 饮食控制：
（1）妊娠期的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围之内，而且不发生饥饿行酮症。

（2）孕期每日总热量：531-9205kJ,其中碳水化合物占45%-55%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-35%，应实行少量、多餐制，分5-6餐，饮食控制3-5天后测定24小时血糖（血糖轮廓实验）：包括0点、三餐前半小时和餐后2小时血糖水平和相应尿酮体，应重新调整饮食。
2. 胰岛素治疗：
根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准。
表1 妊娠期血糖控制标准[mmo/L(mg/dl) ]
类别
血糖
空腹
3.3-5.6(60-100)
餐后2h
4.4-6.7(80-120)
夜间
4.4-6.7(80-120)
餐前30min
3.3-5.8(60-105)
由于孕期内分泌的变化，显性糖尿病患者孕期胰岛素需要量较非孕期增加，并且孕周变化，需要量不断增加，血糖调整至正常后，仍应每周监测血糖变化，以便及时调整胰岛素用量。

胰岛素常用制剂有可溶性人胰岛素（短效胰岛素），鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素），及预混型三种制剂，可根据血糖轮廓加用胰岛素，夜间及空腹水平高加用中效和预混行胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。
3. 酮症的治疗
尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉滴注葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所发生的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖＞13.9mmol/L(250 mg/dl),应将普通胰岛素加入生理盐水静脉滴注，以每小时4-6U的速度持续静脉滴注，每1-2小时检查1次血糖及酮体；血液低于13.9 ＜mmol/L(250 mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2-3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静脉滴注，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素调整血糖。
补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充血钾，严重酮症患者，应监测血气，了解有无酮症酸中毒。
4. 孕期实验室检查和监测
动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反应孕妇血糖水平。
1) HbAIc：糖尿病合并妊娠者，每1-2个月测定一次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
2) 肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者用在妊娠早、中、晚3个阶段进行肝肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2级者，孕期应检查眼底。
3) NST：糖尿病合并妊娠以及GDM A2级者，孕32周起，每周一次NST,孕36周后每周2次NST，GDM A1级，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。
4) B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应4-6周复查1次B超，监测胎儿发育羊水量以及胎儿脐动脉血流等。
5) 胎儿超声心动图：孕期糖尿病患者于孕26周至28周进行胎儿超声心动图检查为合适孕周，主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。
6) 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内助手地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。
5.分娩时机及方式:
1)分娩时机：①无妊娠并发症的GDM A1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠；③死胎、死胎史或合并子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿成熟度后及时终止妊娠；④糖尿病伴微血管病变者，孕36周入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2）分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。
3）选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产手术指征。
6.产程中及产后胰岛素的应用
择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4-6.7 mmol/L (80-120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体变化，根据血糖水平决定静脉滴注胰岛素的用量，见表2

表2 产程中持续静脉滴注小剂量短效胰岛素用量
血糖[mmo/L(mg/dl) ]

胰岛素（u/h）
静脉滴注液体(125ml/L)
＜5.6(＜100)
0
5%葡萄糖乳酸钠林格液
＞5.6(100~)
1.0
5%葡萄糖乳酸钠林格液
＞7.8（140~）
1.5
生理盐水
＞10（180~）
2.0
生理盐水
＞12.2（＞220）
2.5
生理盐水
产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FPG，FPG≥7 mmo/L(126mg/dl)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2-2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3-4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过长中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染，应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
7.新生儿的处理：
新生儿出生易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定；新生儿按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水，喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢滴注；常规检查血常规，血钾、血钙及镁，及胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
三．GDM的产后随访
所以GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6-12周进行口服75g OGTT,根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM.