肠梗阻的临床表现及诊断.doc

肠梗阻的临床表现及诊断：
肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见急腹症，可由多种因素引起。发病之初，梗阻肠段现有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可导致毒血症、休克、死亡。
病因：
（一） 机械性肠梗阻
1. 肠外原因
（1） 粘连或粘连带压迫：粘连可引起肠折叠、扭转而造成肠梗阻。先天性粘连带多见于小儿。腹部手术或腹内炎症产生的粘连带是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史。
（2） 肠扭转，常由于粘连所致。
（3） 嵌顿性外疝或内疝
（4） 肠外肿瘤或腹块压迫
2. 肠管本身的原因
（二） 动力性肠梗阻
1. 麻痹性：腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他代谢紊乱可并发麻痹性肠梗阻。
2. 痉挛性：肠道炎症及神经系统功能紊均可引起肠管暂时性痉挛，引起痉挛性肠梗阻。
（三） 血管性肠梗阻
肠系膜动脉栓赛及血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。
临床表现：
腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是梗阻的典型症状，但在各类肠梗阻中轻重不一。
（一）腹痛：
在急性完全性机械性小肠梗阻的病人中，腹痛表现为阵发性绞痛，是由梗阻部位以上的肠管强烈蠕动所引起，多位于腹中部，常突然发作，逐步加剧至高峰，持续数分钟后缓解。间歇期可完全无痛，但过一段时间后可以再发。绞痛的程度和间歇期的长短则视梗阻部位的高低和病情的缓急而异。
十二指肠、上段空肠——梗阻时呕吐可气减压作用，患者绞痛较轻。
急性空肠梗阻——绞痛较剧烈，一般每2-5分钟即发作一次。
低位回肠——梗阻可因肠积气抑制肠蠕动，绞痛亦轻。
不完全性肠梗阻——腹痛较轻，在一阵肠鸣或排气后可见缓解。慢性肠梗阻亦然，且间歇性较长。
急性机械性结肠——梗阻时腹痛多在下腹部，一般较小肠梗阻为轻。结肠梗阻时若回盲瓣功能正常，结肠内容物不能逆流到小肠，结肠腔因而逐渐扩发，压力增高，因之除阵发性绞痛外可有持续性钝痛，此种情况的出现应注意有闭袢性肠梗阻即肠段两端梗阻的可能性。
较窄性肠梗阻——发作间歇期的持续性钝痛是其早期表现，若肠壁已发生缺血坏死则呈持续性剧烈性腹痛。
麻痹性肠梗阻——由于肠肌已无蠕动能力，故无绞痛发作，但可由高度肠管膨胀而引起腹部持续性胀痛。
（二） 呕吐：
肠梗阻病人几乎都有呕吐，早期为反射性呕吐，吐出物多为胃内容物；后期则为反流性呕吐

。因梗阻部位高低而不同，部位越高，呕吐越频越烈；低位小肠梗阻时呕吐较轻亦较疏。
结肠梗阻时，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可无呕吐，但后期回盲瓣因肠腔过度充盈而关闭不全是亦有较剧烈的呕吐，吐出物可含粪汁。
（三） 腹胀
是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。
高位小肠梗阻——由于频繁呕吐多无明显腹胀；
低位小肠梗阻或结肠梗阻的晚期——常有显著的全腹膨胀。
肠扭曲引起的闭袢性梗阻——肠段膨胀很突出，常呈不对称的局部膨胀。
麻痹性肠梗阻——全部肠管均膨胀扩大，故腹胀显著。
（四） 便秘和停止排气：完全性肠梗阻时，患者排便排气现象消失。但在高位小肠梗阻的最初2-3天，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍有排便和排气现象，不能因此否定完全性肠梗阻的存在。同样，在绞窄性肠梗阻如肠扭转、肠套叠以及结肠癌所致的肠梗阻等都仍可有血便或脓血便排出。
（五） 全身症状
单纯性肠梗阻患者一般无明显的全身症状，但呕吐频繁和腹胀严重者必有脱水。血钾过低者有疲软、嗜睡、乏力和心律失常等症状。
绞窄性肠梗阻患者的全身症状最显著，早期即有虚脱，很快进入休克状态。
伴有腹腔感染者，腹痛持续并扩散至全腹，同时又畏寒、发热、白细胞增多等感染和毒血症表现。

肠梗阻的病人因脱水表现为唇干舌燥，眼窝及两颊内陷，皮肤弹性消失，但典型体征在腹部。
1. 腹部膨隆：多见于低位小肠梗阻的后期。在腹部触诊前，最好先作腹部听诊数分钟。
2. 肠鸣音亢进或消失：在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集起过水声。肠腔明显扩张时，蠕动可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。
3. 肠型和蠕动波：在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。
4. 腹部压痛：常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。
5. 腹块：在成团蛔虫、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块；在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。
如作直肠指诊，有可能触及直肠内外的肿块或肠套叠的底部。

肠梗阻的诊断
诊断在肠梗阻诊断过程中，必须辨明下列问题：
1.是否肠梗阻：根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。X线检查对确定有否肠梗阻帮助较大。但需注意，有时可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎等混淆，甚至误诊为一般肠痉挛，尤应警惕。
2.是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻：具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失，腹胀显著。X线检查可显示大、小肠全部充气扩张;而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。

3.是单纯性还是绞窄性梗阻：这点极为重要，因为绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能:
腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。
病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。
有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠拌)。
呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。
经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。
腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
4.是高位还是低位梗阻：高位小肠梗阻的特点是呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻的特点是腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，鉴别较困难，X线检查有很大帮助。低位小肠梗阻，扩张的肠拌在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。结肠梗阻时扩大的肠拌分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。
5.是完全性还是不完全性梗阻：完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，完全停止排便排气。X线腹部检查见梗阻以上肠拌明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。不完全梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，X线所见肠拌充气扩张都较不明显，而结肠内仍有气体存在。
6.是什么原因引起梗阻：应根据年龄、病史、体征、X线、CT等影像学检查等几方面分析。在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，所以机械性肠梗阻的病人应仔细检查各可能发生外疝的部位。结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。