眩晕综合征病程.doc

一、病史特点
1、 患者， ，男，60岁。
2、患者因“头晕、视物旋转伴恶心、呕吐2天”入院。患者于2天前在无明显诱因下出现头晕、视物旋转伴恶心、呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物，无头痛、耳鸣，无饮水呛咳，无意识障碍，无肢体活动障碍，无抽搐，无发热，无心悸、气促等。发病后未经治疗，症状逐渐加重，今无法耐受，遂来我院就诊，门诊拟以“眩晕综合征”收住入院，发病以来，患者精神、胃纳欠佳，睡眠差，大小便正常。
3. 入院查体：T:36.3℃ P:80次/分 R:18次/分 BP:110/70 mmHg 神清，急性病容，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染，皮肤弹性差，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，呼吸运动自如，心律齐，HR80次/分，心脏各瓣膜区未及病杂，双肺呼吸音粗糙，闻及大量干湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，余（-）。
二、辅助检查
辅检：暂缺。
三、诊断及鉴别诊断
1、入院诊断：眩晕综合征。诊断依据：患者因“头晕、视物旋转伴恶心、呕吐2天”入院。入院查体：神清，急性病容，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染，皮肤弹性差，辅检：外院胃镜示：食管癌。
2、鉴别诊断：
1）、前庭神经元炎：多于上呼吸道病毒感染后发病，可能是前庭神经元遭受病毒感染所致。临床上以突发性眩晕和自发性眼震伴恶心、呕吐为特征，无耳鸣和耳聋。眩晕持续时间较长。眩晕多为摇摆不稳感，亦可呈旋转性，有自然缓解倾向。前庭功能检查明显减退，愈后极少复发。
2）、耳药物性中毒：有使用链霉素或庆大霉素等耳毒性药物史，耳药物中毒多累及双耳，眩晕多为不隐藏，少呈旋转性，且无反复发作的特点。前庭功能多双侧或一侧显著减退或消失。多伴听力减退及耳鸣。
3）、听神经瘤：眩晕较轻，为逐渐发生，少有旋转性，常于起病时患侧听力下降及耳鸣，逐渐发展为重度感音神经性聋，但亦有出现突发性耳聋者。患侧前庭功能减退或消失。病程进展中可出现三叉神经或面神经功能障碍。岩部X线摄片及CT扫描可见内听道扩大及肿物。及脊液中蛋白含量多有增加。
四、治疗原则
1、入院后完善相关检查。
2、扩眩晕，护心、护胃，控制血压及对症支持治疗。

2014年06月14日 10时00分　　　　　　日常病程记录
　　今日查房，患者诉上述症状有所缓解，无其他不适主诉。查体：神清，精神可，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染。嘱继续予以扩眩晕，护心、护胃，控制血压及对症支持治疗。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耿波
2014年06月15日 10时00分　　　　　　日常病程记录
　　今日查房，患者无明显不适主诉，查体：神清，精神可，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染。患者及其家属要求出院，结合病史，予以办理出院。