涂阴肺结核病人诊断要点程序职责及治疗方案.doc

涂阴肺结核病人诊断要点、程序、职责及治疗方案

一、涂阴病人诊断要点
1、所有患者必须进行三份痰涂片检查，确认痰涂片阴性后进入涂阴肺结核诊断定诊程序；　
2、胸片显示有与活动性肺结核相符病变时，该患者的胸片由诊断技术小组共同讨论定诊；　　
3、涂阴肺结核的诊断，应严格按照诊断要点进行，必须由诊断技术小组确诊；　　
4、对疑似非结核性肺部炎症的病人可试行抗炎治疗，2-3周后复查胸片及再次作痰涂片检查，假如痰检为阳性则按涂阳病人治疗管理；假如痰检仍为阴性，且病变无明显改变，可由诊断小组再行定诊；　　
5、结合病史、临床症状和体征以及胸片特点，不能排除活动性肺结核者，经诊断技术小组讨论批准，可进行诊断性抗结核治疗1到2个月，同时继续除外其它疾病，然后进行X线、痰菌及其它必要的检查，最后由诊断技术小组讨论拟定；　　
6、县级诊断技术小组难以确诊的病例，建议病人到相关医院进一步检查诊断。

二、肺结核患者发现、接诊和诊断程序
1.问诊
对初诊患者应具体询问其是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退、盗汗等症状，症状出现和连续时间，既往史（结核病史、抗结核治疗史、肝肾病史、药物过敏史、粉尘接触史与肺结核患者密切接触史等），是否已在其他地区登记和治疗等内容。对推荐或转诊来的患者要询问诊疗通过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单。对已在其他地区登记和治疗的患者，要查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，则要通过电话等方式与初次登记治疗单位联系，获取该患者的既往治疗信息。
2.填写“初诊患者登记本”
凡初次就诊的患者（涉及转诊和转入患者）都要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由结核病门诊接诊人员填写。
3.痰标本规定
医生或痰检人员应告诉初诊患者留取合格痰标本的方法，保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。
4.痰分枝杆菌培养
临床表现或胸部X线检查怀疑肺结核，但直接痰涂片检查结果为阴性的患者，可以开展痰分枝杆菌培养，进一步明确诊断。
5.胸部影像学检查
(1)对肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检查。
(2)、由医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。
(3)、成年人拍胸部正位片一张。
(4)、0～14岁儿童肺结核可疑症状者、结核菌素实验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。
6.结核菌素实验
0～14岁儿童肺结核可疑症状者、与涂阳肺结核患者密切接触的0～14岁儿童、或需与其他疾病鉴别诊断的患者要对其进行结核菌素实验。
7.已确诊的活动性肺结核患者的检查
(1）、治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，已确诊的活动性肺结核患者还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。
（2）、治疗期间及治疗结束时检查
初治肺结核患者于2、5、6月末，复治涂阳肺结核患者于2、5、8月末要对其进行痰涂片随访检查。
治疗强化期每月末及在治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状或其他不良反映时，应进行肝功能等相应检查。
治疗1月末查血常规、尿常规、心电图等各1次，观测不良反映；治疗结束进行X线胸片检查以帮助鉴定治疗效果。
8、0～14岁儿童肺结核可疑症状者（涉及密切接触者）检查为避免对儿童导致不必要的放射伤害，对于0～14岁儿童肺结核可疑症状者（涉及密切接触者）做结核诊断相关检查时，影像学检查不应作为首选。检查程序如下：
（1）、结核菌检查：年长能配合的儿童，留取三份痰标本，进行痰涂片显微镜检查；对于不能配合的幼儿，有条件的单位可考虑用咽拭子、胃液等方式获取标本，进行涂片检查；痰涂片检查结果为阴性的患者，有条件的地区可以开展结核分枝杆菌培养，进一步明确诊断。
（2）、结核菌素实验：所有0～14岁儿童肺结核可疑症状者（涉及密切接触者），均应进行结核菌素实验。
（3）、 影像学检查：痰涂片检查阳性或结核菌素实验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；痰涂片检查阴性或未做痰涂片检查、结核菌素实验一般阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。

三、结核病门诊医师工作职责
一、实行首诊医生负责制，贯彻结核病患者和疑似患者的发现、登记、报告、治疗、转诊等工作职责。
二、做好结核病患者及其相关项目的登记：凡来本门诊就诊的患者无论最终是否诊断结核病都必须填写《初诊患者登记本》。确诊纳入管理的患者在《结核病患者登记本》登记，涂阳肺结核患者密接人员需进行筛查并在密接者登记本上登记。
三、对有可疑肺结核症状者（咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者）进行免费痰涂片及胸部X光片检查。
四、涂阴肺结核患者的诊断必须由医院涂阴诊断小组会诊后确诊。涂阴诊断小组仍不能确诊的应转到上一级传染病医院进行确诊。
五、肺结核患者一经确诊，就要及时纳入管理，给予免费治疗并建立结核病患者病案，准时记录患者诊疗情况，为患者建立联系手册，告知患者相关政策及就诊、服药注意事项。
六、根据规定对初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结核患者落
实免费化学治疗。免费治疗药物是《中国结核病防治规划实行工作指南》化疗方案中规定的抗结核药物。
七、肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反映的患者，可采用住院治疗。患者出院后应返回本门诊继续实行严格的治疗管理，直至疗程结束。

四、初治涂阴肺结核治疗方案：
每日用药方案是：固定剂量复合制剂（FDC-2HRZE/4HR）
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月。
②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，简写为：2HRZ/4HR。
间歇用药方案是：板式组合药(2H3R3Z3E3/4H3R3)
①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日一次或每周3次，2个月。
②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。