糖尿病病历模板word文档.doc
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1、*院病历记录 ( 首 页 ) 住院号(2327)姓 名:* 出生地址:湖南长沙性 别:女 民 族:汉年 龄:5 6岁 职 业:无婚 姻:已婚 住 址:*入院日期:2010-11-6 联系电话:1*记录日期:2010-11-6 联 系 人:本人病史申述者:患者本人主诉:乏力、双下肢酸胀2月。现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史
2、及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。月经史:14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常,无异味。婚育史:24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。家族史:父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T36.5 P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小
3、正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病 历 记 录(2) 页 码:2病 室:4姓名:* 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹
4、无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L入院诊断:1、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波 病 历 记 录(3) 页 码:3病 室:4姓名:* 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 首 次 病 程 记 录2010年11
5、月6日 11:00一、病历特点:1、中老年女性,56岁,病程2月。2、临床特点:乏力、双下肢酸胀。3、既往有“糖尿病,冠心病”病史4、体格检查:体温36.5,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。5、辅助检查:血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L二、初步诊断:1、
6、II型糖尿病2、冠心病 心功能II级三、诊断依据:1、中老年女性,56岁,病程2月。2、临床特点:乏力、双下肢酸痛3、既往有“糖尿病冠心病”病史4、体格检查:体温36.5,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分, 律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。病 历 记 录(4) 页 码:4病 室:4姓名:/ 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 5、血常规:WBC 8.6*10 /L,N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检()。血糖:14.5mmol/L。血脂:HDL-C
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