肝脏手术、肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术.doc
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1、 . 001向下游离十二指肠球部,在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部,可从胰头上掀下,此处游离时有些人较易出血,可先引线结扎再切断。 002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉,这样便于将肝动脉牵起清扫。在门静脉(箭)右侧掏出胆总管予以切断,这样便于向上掀起胆管进行清扫。胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的,这里是我们清扫范围的下限;清扫的上限就是肝门顶端;清扫的左侧界限是肝总动脉根部。在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除,如果断了胆总管,向上清扫到肿瘤发现不能切除,那将较为被动。但是,如果不切断胆总管,一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉,并不是一件轻
2、松的事。因此术前仔细分析影像学资料,必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况 就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管 003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支,两侧有少量属支,较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。 004全层剥下胆囊清扫右肝门(箭)。胆囊应全层剥下,如为胆囊癌,则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门,便于清扫。血管钳下面为胆囊床,有一处黑斑为电刀烧焦所致,结合后面肝切除后的照片,发现胆囊床已被切除一半,有的网友认为左半肝切除不够,实际上已经够了。必须强调:左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同,并非千篇一律,此点我们后面已经阐述。随着临
3、床实践的增加,术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。 005在右肝门清扫出右肝动脉(蓝箭),肝总管(绿箭)掀向前侧。在右肝门处,一般动脉居中,右肝管在前,门脉右支在后;切开右肝管一般不致损伤右肝动脉,这一点与左肝门不同,沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除(肝外处理右肝门)很有帮助。 006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门,悬吊右肝管以备切断(注意右肝管有2根牵引线)。很遗憾这张照片没拍清楚,而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚,不然可很好地显示右肝门。右肝门在肝外是很短的,右肝管仅0.81.0cm左右(门脉右支、右肝动脉较长),去除
4、覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离,可增加右肝门的显露。行右半肝切除时,为避免损伤左肝门,常需如此操作以策安全。 007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙,门静脉清扫是较为容易的,将其悬吊更利于清扫;一次我们未曾悬吊,以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞,出血汹涌,用手指捏住出血处,远近侧各夹一只无损伤血管夹(哈叭狗),然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。 008悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉,要想牵起HA自如地清扫并不容易,这就是断胃十二指肠动脉的原因。清扫肝动脉需要足够耐心,越向肝门靠近,肝动脉分支越细,此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的,
5、以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。 009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之,术前一定要仔细读片,了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧,可考虑联合该侧半肝切除;如严重侵犯,则只能姑息手术。 010联合左半肝切除后,右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门,可见门静脉左支断端(箭)。从病人左侧拍摄。术中断右肝管时,估计断端距肿瘤约有8mm,但切下来之后,尤其再浸入福尔马林,右肝管将明显回缩,故在最后行胆肠吻合时,宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查,以便了解切断有无肿瘤残留。遗憾的是我们没有这样做。该病人正好在右肝管分叉处切断,右
6、肝管有三支,将其分隔切开成形。 例3:蓝线为PV右前支,黄线为PV右后支。 例4:联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断,肝侧结扎线滑脱,大量出血,一下子达2500ml,开始未止,以为近肝侧血液流出后会很快停止,哪知出血仍然汹涌,肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀?不得其解。该病人术后肝功能不全,大量腹水、黄疸加重、胆瘘,幸亏年轻(50多岁)才未致严重灾难。蓝箭:PV右支结扎端;黄箭:成形的左肝管。 例4:胆肠端侧吻合,以前我们用丝线,现在全用4/0可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训,以后可一一告诉大家。此人针距太小,缝线过密,不必如此。桥袢上常规放置减压管,伸入肝内胆
7、管,目的是为了减压吻合口内,而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行胆肠吻合,我们在桥袢放置较粗的乳胶管(黄色,常用T管修剪而成)或硅胶管(白色),便于术后拔除减压管后胆管镜取石。 例5:左侧胆管断端有2个开口(黄圈标出),行成形处理。数码相机拍摄术中照片,有时明显失真,不知有何克服之法? 例5:骨髂化清扫后照片,黄圈为成形左肝管。 例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:右肝管、十二指肠 T管架桥引流术。显露右肝管。附:该病人术中发现肝十二指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干周围呈冰冻样团块,无法切除。 例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:穿刺右肝管。 例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:切开右肝管。
8、例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:放置T形管。 例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:T管远端置入十二指肠。 例1:不能切除胆管癌的手术治疗方式:文氏孔放置引流管后盖好大网膜。 阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗?在我们行这例胆囊癌手术之前,曾有4例肝门部胆管癌或是胰头癌的病人联合肝固有动脉切除(其中一例为误伤所致),但这4例术后均未出现严重问题,因而在我们的思想里形成了一个印象:切除肝固有动脉并不可怕。然而,倒霉的事情终于让我们碰到了:胆囊癌联合肝动脉切除后左半肝坏死,术后12天发生胆瘘。由于胆肠吻合口内放置了减压管,由于对复杂大手术的病人我们常规延长拔管时间到进半流质之后,因此尽管发生胆瘘,并没
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