内镜下胃息肉切除术临床路径.doc

<p>内镜下胃息肉切除术临床途径
（）

一、内镜下胃息肉切除术临床途径原则住院流程
（一）合用对象。
第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。
行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。
（二）诊断根据。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.胃镜发现胃息肉。
2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。
（三）治疗方案旳选择。
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。
1.内科基本治疗（涉及生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）原则住院日为5–7天。
（五）进入临床途径原则。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。
2.符合胃息肉内镜下切除适应证。
3.当患者同步具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊解决，也不影响第一诊断旳临床途径流程实行时，可以进入途径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需旳检查项目：
（1）血常规、血型及Rh因子；
（2）尿常规；
（3）大便常规+潜血；
（4）肝肾功能、电解质、血糖；
（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；
（6）凝血功能；
（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据患者状况可选择旳检查项目：
（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；
（2）超声内镜；
（3）结肠镜检查。
（七）内镜下治疗为住院后第3天。
1.术前完毕胃镜检查和治疗批准书。
2.可使用镇定或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观测至苏醒后返回病房。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实行治疗，围手术期采用合适措施避免也许旳治疗并发症。
5.抗血小板药物停用5天或以上。
6.尽量回收切除标本送病理检查。
7.术后密切观测病情，及时发现并解决也许旳并发症。
（八）选择用药。
1.使用抑酸剂（如PPI/Ｈ2RA）。
2.用粘膜保护剂。
3.必要时抗生素。
（九）出院原则。
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般状况容许。
（十）变异及因素分析。
1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床途径。
2.具有胃镜操作禁忌证旳患者进入特殊人群临床途径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔旳急性期或消化道手术旳围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤旳急性期等。
3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床途径。
4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床途径。
5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床途径，进行内镜下止血，必要转外科手术。
6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床途径。
7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床途径。
8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他途径。
9.多发息肉、大息肉或复杂状况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。
二、内镜下胃息肉切除术临床途径表单
合用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）
行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）
患者姓名： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; 性别： &nbsp; &nbsp; 年龄： &nbsp; &nbsp;门诊号： &nbsp; &nbsp; &nbsp;住院号： &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;
住院日期： &nbsp; &nbsp;年 &nbsp; &nbsp;月 &nbsp; &nbsp;日 &nbsp;出院日期： &nbsp; &nbsp;年 &nbsp; &nbsp;月 &nbsp; &nbsp;日 &nbsp;原则住院日：5–7日
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天

主
要
诊
疗
工
作
□ 完毕询问病史和体格检查
□ 完毕病历书写
□ 开据化验单，完善术前检查
□ 确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少5天以上

□ 上级医师查房
□ 评估内镜下治疗旳指征与风险
□ 拟定胃镜检查时间、贯彻术前检查
□ 拟定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项
□ 与患者及家属签订胃镜检查及治疗批准书
□ 签订自费用品合同书
□ 完毕上级医师查房记录
□ 根据需要，请有关科室会诊
□ 术前禁食禁水8小时
□ 上级医师查房
□ 完毕查房记录
□ 行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉
□ 将回收标本送病理检查
□ 观测有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等）
□ 病程记录

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 二级护理
□ 少渣饮食

临时医嘱：
□ 血常规、血型、Rh因子（急
&nbsp; 查）
□ 尿常规
□ 大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、血糖
□ 感染指标筛查
□ 凝血功能（急查）
□ 心电图、腹部超声、胸片
□ 肿瘤指标筛查（必要时）
长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 少渣饮食
&nbsp;
临时医嘱：
□ 次晨禁食禁水
□ 有关科室会诊（必要时）
□ 24小时备血（必要时）

长期医嘱：
□ 内科护理常规
□ 一级护理
□ 禁食不禁水（检查治疗后）
□ 酌情予静脉输液治疗
□ PPI治疗
□ 粘膜保护剂

临时医嘱：
□ 利多卡因胶浆
□ 术前半小时静点一次抗生素（必要时）
□ 心电监护（必要时）
□ 术后静点抗生素（必要时）
重要
护理
工作
□ 协助患者及家属办理入院手续
□ 进行入院宣教
□ 准备次晨空腹静脉抽血
□ 基本生活和心理护理
□ 进行有关胃镜检查宣教
□ 基本生活和心理护理
□ 检查及治疗后常规护理
□ 治疗后饮食生活宣教
□ 并发症观测
病情
变异
记录
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

日期
住院第4天
住院第5天
住院第6–7天
（出院日）

主
要
诊
疗
工
作
□ 观测患者生命体征、腹部症状和体征，观测大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔
□ 上级医师查房
□ 完毕病程记录

□ 继续观测患者腹部症状和体征，注意观测有无并发症状况
□ 上级医师查房
□ 完毕查房记录

□ 继续观测患者腹部症状和体征，注意观测有无并发症

如果患者可以出院
□ 告知出院处
□ 告知患者及家属今日出院
□ 向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊
□ 饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告
□ 将出院记录旳副本交给患者
□ 准备出院带药及出院证明
□ 如果患者不能出院，在病程记录中阐明因素和继续治疗旳方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 一级护理
□ 半流食
□ PPI治疗
□ 粘膜保护剂

临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 大便常规
□ 抗生素（必要时）

长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 少渣饮食
□ PPI治疗
□ 粘膜保护剂
□ 抗生素（必要时）
长期医嘱：
□ 消化内科护理常规
□ 二级护理
□ 少渣饮食
□ PPI治疗
□ 粘膜保护剂

临时医嘱：
□ 出院带药
重要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理
□ 检查治疗后常规护理
□ 饮食生活宣教、并发症观测

□ 基本生活和心理护理
□ 检查治疗后常规护理

□ 协助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 出院指引
病情
变异
记录
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
□无 &nbsp;□有，因素：
1.
2.
护士
签字

医师
签字</p>