肺气肿并感染病历模板.doc
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1、姓 名:* 性 别:男年 龄:74岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1943.04证件号码: *工作单位:暂无职 业:务农详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:子女入院日期:2017-4-9病历完成日期:2017-4-9病史申诉者:本人可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:胸闷、气喘、呼吸困难一月余,加重3天现病史:患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热(最高体温达38.9),胸闷、喘憋等症状,严重时不能休息。今为求诊治,前来我院,门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患
2、者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史,无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随社会正规进行。个人史:生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无不良嗜好。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族传染性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五
3、官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,心脏浊音界缩小,心率82次/分,心音低远,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未
4、见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 神志清,精神差,胸廓两侧对称呈桶状,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等,肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱,无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗,双肺可闻及哮鸣音,两中下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起,心脏浊音界缩小,心率82次/分,心音低远,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可。辅 助 检 查血常规:RBC:4.06*1012/L, WBC:11.4*109/L, Hb:122.8g/L, PLT:176*109/L;腹部彩超示:肝内
5、囊肿;心电图示:窦性心律过缓,心电轴正常。 初步诊断:肺气肿并感染 医师: 2017-04-09 11:00 首次病程记录 患者*,男,74岁,以“胸闷、气喘、呼吸困难一月余,加重3天”为主诉入院。患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等症状,未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热(最高体温达38.9),胸闷、喘憋等症状,严重时不能休息。今为求诊治,前来我院,门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。入院查:T 37.5 P 82次/分 R 22次/分BP 130/80mm
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