糖尿病病历模板.doc
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1、姓 名:* 性 别:女年 龄:71岁民 族:汉族住 址:*婚 姻:已婚出生日期:1946.04证件号码: *工作单位:暂无职 业:-详细地址:*联系电话:-联 系 人:*关 系:母子入院日期:2017-4-12病历完成日期:2017-4-12病史申诉者:本人 可靠程度:可靠过敏史()入 院 记 录主诉:糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周现病史:患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心
2、慌,体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。既往史:患者既往健康状况一般;患有“糖尿病”病史3年;无手术外伤、输血及献血史。无食物药物过敏史。预防接种不详。个人史:生于原籍;无外地长期居住史;无疫水、疫区接触史;无其它特殊不良嗜好。婚育史:适龄结婚;家人均健康,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认有家族性遗传病和传染性疾病史。 体格检查 T 36.6 P
3、 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛;耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力正常;口唇无紫绀,牙龈无充血;咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明
4、视。心前区无隆起,未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触及;剑下及左上腹压痛(-);叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。病理反射未引出。 专科检查 神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。感觉系统无异常,右侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征(-)布鲁金斯基征(-)右侧巴彬斯基征(-
5、)左侧(-)。 辅助检查 血脂:总胆固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L;肝肾功能:无明显异常改变(-);经颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度增快;腹部彩超示:1.肝弥漫性回声改变2.双肾小结石;心电图示:窦性心动过速,心电轴正常。 初步诊断:糖尿病 医师:2017-04-12 16:30 首次病程记录 患者*,女71岁,以“糖尿病病史3年余,头晕,胸闷,乏力一周”为主诉入院。患者发现血糖增高至今有3年余。表现为头痛,头晕,口渴,口苦,乏力等。当时查空腹血糖11.2mmol/L,长期口服降糖药物(二甲双胍,美吡达、消渴丸,量不详)血糖控制在
6、6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高时,就会出现头晕,头痛,心慌,体乏无力。一周前患者前感觉比以前明显饥饿,头晕、胸闷、胸痛、体乏,同时小便较前有所增加,无抽搐、昏迷;无双下肢浮肿,双视力无明显下降。今为求进一步治疗,前来我院,门诊查以“糖尿病”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神可,多食,多饮,小便多,大便尚可,体重明显减轻3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查:T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,神困体乏,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形
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