胸痹中医诊疗方案.doc
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1、胸痹胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于内经。灵枢五邪篇曾经指出:“邪在心,则病心痛。”素问藏气法时论篇亦说:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩脚间痛,两臂内痛。”灵枢厥论篇还说:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹的重证。在汉代张仲景金匾要略正式提出胸痹的名称,并且进行了专门的论述。如该书胸痹心痛短气病篇说:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜篓薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜萎薤白半夏汤
2、主之”。圣济总录胸痹门指出:“胸痛者,胸痹痛之类也胸膺两乳间刺痛,甚则引背胛,或彻背膂。”到了明代,对胸痹的认识有了进一步提高。例如症因脉治胸痛论指出:“岐骨之上作痛,乃为胸痛。”“内伤胸痛之因,七情六欲,动其心火,刑及肺金;或怫郁气逆,伤其肺道,则痰凝气结;或过饮辛热,伤其上焦,则血积于内,而闷闷胸痛矣”。在治疗方面,内经已经提出了针刺治疗的穴位的方法,虽然未列方药,但灵枢五味篇已有了“心病宜食薤”的记载。金匮要略强调以宣痹通阳为主,其所载之方剂,至今在临床上仍有指导意义。世医得效方心痛门提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人的经验,又提出了活血化瘀的治疗方法,如证
3、治准绳诸痛门提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛,时方歌括用丹参饮治心腹诸痛,医林改错用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。所有这些,均为治疗胸痹开辟了广阔的途。病因病机本病的发生多与寒邪内侵,饮食不当,情志失调,年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面;实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻,痹遏胸阳,阻滞心脉;虚为心脾肝肾亏虚,心脉失养。在本病的形成和发展过程中,大多先实而后致虚,亦有先虚而后致实者。但临床表现,多虚实夹杂,或以实证为主,或以虚证为主,兹就不同的病因病机分述如下:(1)寒邪内侵素体阳衰,胸阳不足,阴寒之邪乘虚侵袭,寒凝气滞,痹阻胸阳,而成胸痹,诚如医门法律中寒门所说:“胸痹心痛,然总
4、因阳虚,故阴得乘之。”类证治裁胸痹也说:“胸痹胸中阳微不运,久则阴乘阳位,而为痹结也。”(2)饮食不当饮食不节,如过食肥甘生冷,或嗜酒成癖,以致脾胃损伤,运化失健,聚湿成痰,痰阻脉络,则气滞血瘀,胸阳失展,而成胸痹。(3)情志失调忧思伤脾,脾虚气结,气结则津液不得输布,遂聚而为痰;郁怒伤肝,肝失疏泄,肝郁气滞,甚则气郁化火,灼津成痰。无论气滞或痰阻,均可使血行失畅,脉络不利,而致气血瘀滞,或痰瘀交阻,胸阳不运,心脉痹阻,不通则痛,而发为胸痹。(4)年迈体虚本病恒见于中、老年之人,年过半百,肾气渐衰,如肾阳虚衰,则不能鼓舞五脏之阳,可致心气不足或心阳不振;肾阴亏虚,则不能滋养五脏之阴,可引起心阴
5、内耗。心阴亏虚,心阳不振,又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实,导致气滞、血瘀,而使胸阳失运,心脉阻滞,发生胸痹。以上病因病机可以二者或三者并存,或交互为患。病情的进一步发展,瘀血闭阻心脉,可心胸猝然大痛,而发为真为痛。如心阳阻遏,心气不足,鼓动无力,可见心动悸、脉结代;若心肾阳虚,水邪泛滥,水饮凌心射肺,可出现咳喘、肢肿等证,又当与有关各篇联系互参。类证鉴别本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别:(l)悬饮悬饮的胸痛与胸痹相似,但胸痹为胸闷痛,并可引及左侧肩背或左臂内侧,常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解;而悬饮胸胁胀痛,持续不解,且多伴有
6、咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。(2)胃脘痛胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,而易与胃脘痛混淆,但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候,可予以鉴别。(3)真心痛真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。辨证论治本病的主要特征是胸部憋闷疼痛,甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧,其病位主要在心,但与脾肾也有一定关系。一般说来,胸痹总属本虚标实之证,辨证首先当掌握虚实,分清标本,标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同;本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。本病的治疗原则应先治其标,后顾其本;先从
7、祛邪入手,然后再予扶正;必要时可根据虚实标本的主次,兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主,扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。(1)心血瘀阻症状胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。证候分析气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部刺痛。血脉凝滞,故痛处固定不移。血属阴,夜亦属阴,故入夜痛甚。瘀血阻塞,心失所养,故心悸不宁。舌质紫暗,脉象沉涩,均为瘀血内停之候。治法活血化瘀,通络止痛。方药以血府逐瘀汤加减,方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品;柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机。取气为血帅,气行则血行之意。若胸痛甚者,可酌加降
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