胸痹中医诊疗方案.doc

胸痹
胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
胸痹的临床表现最早见于《内经》。《灵枢·五邪》篇曾经指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·藏气法时论篇》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩脚间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛讲的就是胸痹的重证。
在汉代张仲景《金匾要略》正式提出胸痹的名称，并且进行了专门的论述。如该书《胸痹心痛短气病》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎薤白半夏汤主之”。
《圣济总录·胸痹门》指出：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。”
到了明代，对胸痹的认识有了进一步提高。例如《症因脉治·胸痛论》指出：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。
在治疗方面，《内经》已经提出了针刺治疗的穴位的方法，虽然未列方药，但《灵枢·五味》篇已有了“心病宜食薤”的记载。《金匮要略》强调以宣痹通阳为主，其所载之方剂，至今在临床上仍有指导意义。《世医得效方·心痛门》提出了用苏合香丸芳香温通的方法“治卒暴心痛”。后世医家总结了前人的经验，又提出了活血化瘀的治疗方法，如《证治准绳·诸痛门》提出用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛，《时方歌括》用丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等等。所有这些，均为治疗胸痹开辟了广阔的途。
病因病机
本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面；实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主，兹就不同的病因病机分述如下：
（1）寒邪内侵　素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹，诚如《医门法律·中寒门》所说：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”《类证治裁·胸痹》也说：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
（2）饮食不当　饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。
（3）情志失调　忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。
（4）年迈体虚　本病恒见于中、老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
以上病因病机可以二者或三者并存，或交互为患。
病情的进一步发展，瘀血闭阻心脉，可心胸猝然大痛，而发为真为痛。如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代；若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证，又当与有关各篇联系互参。
类证鉴别
本病应与悬饮、胃脘痛、真心痛等进行鉴别：
（l）悬饮　悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。
（2）胃脘痛　胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃肮痛多伴有暖气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。
（3）真心痛　真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。
辨证论治
本病的主要特征是胸部憋闷疼痛，甚则胸痛彻背、短气喘息、不得安卧，其病位主要在心，但与脾肾也有一定关系。
一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同；本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。
（1）心血瘀阻
[症状]　胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。
[证候分析]　气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。血属阴，夜亦属阴，故入夜痛甚。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉象沉涩，均为瘀血内停之候。
[治法]　活血化瘀，通络止痛。
[方药]　以血府逐瘀汤加减，方中当归、赤芍、川穹、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品；柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。取气为血帅，气行则血行之意。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。
若血瘀轻者，则可改用丹参饮为治。方中丹参活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香温中理气，兼治心腹诸痛；砂仁温胃畅中，能疏散胸中郁闷。三药相伍配用，能活血化瘀，理气止痛。
（2）痰浊壅塞
[症状]　胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。
[证候分析]　痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒而痛。阻滞脉络，故痛引肩背。气机痹阻不畅，故见气短喘促。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重。脚形体肥胖、痰多，苔浊腻，脉滑，均为痰浊壅阻之征。
[治法]　通阳泄浊，豁痰开结。
[方药]　括萎薤白半夏汤加味。方中栝萎开胸中痰结；半夏化痰降逆；薤白辛温通阳、豁痰下气；本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气，则效果更佳。
临证时，痰浊与血瘀往往同时并见，因此，通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并用，但必须根据两者的偏盛而有所侧重。
（3）阴寒凝滞
[症状]　胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细。
[症候分析]　诸阳受气于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气机阻痹，故见胸痛彻背，感寒则痛甚。胸阳不振，气机受阻，故见胸闷气短，心悸，甚则喘息不能平卧。阳气不足，故面色苍白，四肢厥冷。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。
[治法]　辛温通阳，开痹散寒。
[方药]　括篓薤白白酒汤加积实、桂枝、附子、丹参、檀香。方中桂枝、附子、薤白辛温通阳、开痹散寒；栝萎、积实化痰散结，泄满降逆；檀香理气温中；丹参活血通络。若痰湿内盛，胸痛伴有咳唾痰涎，可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰。
若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。方中蜀椒干姜温中散寒，附子、乌头以治心痛厥逆，赤石脂在此用以养心气，和苏合香丸同用以开胸止痛。临床附子与乌头同用者较少，故可去乌头加肉桂其效更佳。现在常用冠心苏合丸即从苏合香丸化裁而来。
（4）心肾阴虚
[症状]　胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰痠膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。
[证候分析]　病延日久，长期气血运行失畅，瘀滞痹阻，故见胸闷且痛。不能充润营养五脏，而致心肾阴虚。心阴虚，故见心悸盗汗，心烦不寐。肾阴虚，故见耳鸣，腰痠膝软。水不涵木，肝阳偏亢，故见头晕。舌红或有紫斑，脉细带数或细涩，均为阴血亏虚，心脉瘀阻之征。
[治法]　滋阴益肾，养心安神。
[方药]　左归饮加减。方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾；淮山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者，可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神，麦冬可以重用。若胸闷且痛者，可加当归、丹参、川穹、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳌甲等以滋阴潜阳。
（5）气阴两虚
[症状]　胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。
[症候分析]　胸痹日久，气阴两虑，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，故见胸闷隐痛，时作时止。心脉失养，故见心悸。气虚故见短气、倦怠懒言，面色少华。阴虚阳亢故见头晕目眩。虚不耐劳，故遇劳则甚。舌嫩红或有齿印，脉细弱无力，成结代，均为气阴两虚之征。
[治法]　益气养阴，活血通络。
[方药]　生脉散合人参养营汤加减。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草，健脾益气，以助生化气血之源；麦冬、地黄、当归、白芍，滋养阴血；远志、五味子，养心安神。若胸闷脚痛，可加丹参、三七、益母草、郁金、五灵脂等以活血通络。若脉结代，为气虚血少，血不养心所致，可合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。
（6）阳气虚衰
[症状]　胸闷气短，甚则胸痛彻背，心怜，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，脉沉细或沉微欲绝。
[症候分析]　阳气虚哀，胸阳不运，气机痹阻，血行瘀滞，故见胸闷气短，甚则胸痛彻背。心阳不振，故见心悸、汗出。肾阳虚衰，故见畏寒肢冷，腰痠，乏力。面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡自或紫暗，脉沉细或沉微欲绝，均为阳气虚衰，瘀血内阻之征。
[治法]　益气温阳，活血通络。
[方药]　参附汤合右归饮加减。方中人参大补元气；附、桂温壮真阳；熟地、山茱萸、祀子、杜仲以补益肾精。若见而色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脉沉微欲绝者，乃心阳欲脱之危候，可重用红参（或别直参）、附子，并加用龙骨、牡蛎，以回阳救逆固脱。若阳损及阴，阴阳两虚者，可再加麦冬、五味子，以温阳滋阴并用。若肾阳虚衰，不能制水，水气凌心，症见心悸、喘促，不能平卧，小便短少，肢体浮肿者，可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。
近年来，治疗胸痹的各种单方、成药种类较多，均有一定疗效。有些方药已经剂型改良，制成注射剂、喷雾剂或膏药，既便于临床应用，又利于提高疗效。兹择其常用者介绍如下，可参考选用。
①冠心苏合丸（苏合香油、檀香、朱砂、冰片、青木香、乳香），每服一粒，痛时服用，或每日2～3次。
②复方丹参注射液（每毫升含生药丹参、降香各2克），肌内注射，每次2毫升，每日1～2次。亦可作静脉注射，用2毫升加入50％葡萄糖20毫升内静脉推注，或用4至8毫升加入5％葡萄糖液250毫升中静脉滴注。
③毛冬青注射液（每支含生药8克或黄酮甙20毫升），每次肌肉注射一支，每日1～2次。
④苏冰滴丸（苏合香酯、冰片），娜服2～3丸，每日2次。
⑤栝萎片：每次服4片，每日3次。
结语
胸痹的临床特征为当胸闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息，不得安卧。其病因与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年迈体虚等有关。其病位在心，但与脾肾有关。其病机总属本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为阴寒、痰浊、血瘀交互为患。辨证当分清标本虚实，实证宜用活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰等法，以治标为主；虚证宜以补养扶正为主，或滋阴益肾，或益气养阳，或温阳补气。但临证所见，多虚实挟杂，故常按虚实的主次缓急而兼顾同治，并配合运用有效的成药，每可取得较好的效果。