院感事件回顾幻灯片.ppt
《院感事件回顾幻灯片.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《院感事件回顾幻灯片.ppt(34页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、部分医院感染部分医院感染爆发事件回放爆发事件回放医院感染医院感染暴发暴发12024/6/17 周一医院感染爆发医院感染爆发 是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。22024/6/17 周一疑似医院感染爆发疑似医院感染爆发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症侯群相识、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。32024/6/17 周一 19911991年年1111月,某医院月,某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行,暴发流行,5555人发病,人发病,2323名名死亡;死亡;1
2、9921992年年9 9月,某医院月,某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发,发生志贺氏痢疾杆菌暴发,2626人感染,人感染,1010名死亡;名死亡;42024/6/17 周一 19931993年年3 3月,某市医月,某市医院院1414名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型型病毒感染,病毒感染,1010名死亡;名死亡;19931993年,某市妇儿年,某市妇儿医院医院4444名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇B B型病毒感染,型病毒感染,1515名死亡;名死亡;52024/6/17 周一2001上海手术室医院感染上海手术室医院感染暴发流行事例暴发流行事例 某医院儿科心脏术后某医院儿科心脏术后1818例肺炎克例肺炎
3、克雷白杆菌血液感染雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发菌血液感染暴发 检测结果:检测结果:1515个无菌手术包个无菌手术包有有1010个包检出致病菌大肠埃希菌个包检出致病菌大肠埃希菌62024/6/17 周一20032003年引起恐慌的年引起恐慌的SARSSARSSARSSARS问题的本质是感染控制问题问题的本质是感染控制问题SARSSARS的起因是社区感染的起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关切相关 而而SARSSARS的最后控制也是得力于良好的医院的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措
4、施!感染控制措施!72024/6/17 周一 20052005年,年,宿州宿州某医院某医院1010例例接受白内障手术治疗的病人接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染,其中发生绿脓杆菌感染,其中9 9名名患者的单眼眼球被摘除。患者的单眼眼球被摘除。82024/6/17 周一 手术室不具备开展手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的等均不符合开展无菌手术的基本要求。基本要求。92024/6/17 周一消毒设施没有达到国家规范要求,所用医疗用品清洗不规范等等。该事件性质恶劣,后果严重,社会影响极坏!10
5、2024/6/17 周一手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损112024/6/17 周一手术器械锈迹斑斑手术器械锈迹斑斑122024/6/17 周一2005年年9月,月,1名艾滋病病毒感染者向德惠市名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血某医院中心血库有偿供血15次,接受其血次,接受其血液的受血者共有液的受血者共有25人,人,18人被确认为艾滋人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,病病毒感染者,有两人死亡,16人为艾滋人为艾滋病病毒携带者病病毒携带者132024/6/17 周一 西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科从200
6、82008年年8 8月月2828日到日到9 9月月1616日期间共收治新生儿患者日期间共收治新生儿患者9494名,其中有名,其中有9 9名新生儿从名新生儿从9 9月月3 3日开始发病,到日开始发病,到9 9月月1515日先后死亡日先后死亡8 8例。经卫生部和陕西省联合专家组例。经卫生部和陕西省联合专家组调查一致认为,调查一致认为,8 8名早产新生儿死亡系院内感染所名早产新生儿死亡系院内感染所致。这是一起严重的院内感染事故。致。这是一起严重的院内感染事故。给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅给予西安交大一附院院长马爱群、副院长吕毅撤职处分。免去医务部、撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主
7、任、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。护士长的职务。事件直接经济损失估算事件直接经济损失估算30003000万!万!142024/6/17 周一天津市蓟县妇幼保健院天津市蓟县妇幼保健院5 5名新生儿死亡事名新生儿死亡事件件20092009年年3 3月月1818日、日、1919日,北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟日,北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的县妇幼保健院转来的6 6名重症患儿,名重症患儿,3 3月月2222日日5 5名患儿死亡。名患儿死亡。据专家组调查,天津市蓟县妇幼保健院的新生儿据专家组调查,天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。该院新生儿
8、吸氧所用的严重,清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶湿化瓶没没有更换,消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医有更换,消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程布局及工作流程完完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证病人安全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证病人安全。全。院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。护士长被撤销职务。死者家属分别获赔死者家属分别获赔1818万万 医院感染暴发医院感染暴发152024/6/17
9、 周一2009-2009-件又一件让人震惊的感染事件件又一件让人震惊的感染事件贵州省平塘县人民医院的违法违规造成贵州省平塘县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故确认采血行为的重大医疗事故确认6464人人7 7年前年前输血感染丙肝。输血感染丙肝。被感染的被感染的6464人中,人中,4343人需要抗病毒治疗,人需要抗病毒治疗,2121人需定期随访人需定期随访 目前,平塘县已落实目前,平塘县已落实162.6162.6万元前期处置万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留!拘留!162024/6/17 周一20102010年院感暴发事件频频曝光年院感暴
10、发事件频频曝光贵州贵州1414名孕妇剖腹产感染名孕妇剖腹产感染,伤口久治不愈伤口久治不愈!2010 2010年年9 9月以来德江县人民医院陆续出月以来德江县人民医院陆续出现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个现孕妇剖腹产后伤口久治不愈现象。一个共同症状折磨这些产妇共同症状折磨这些产妇看上去快要愈看上去快要愈合的伤口,皮肤下面其实已经感染化脓,合的伤口,皮肤下面其实已经感染化脓,不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生不断渗出浅黄色的液体。导致该事件发生的诱因已确定为的诱因已确定为手术切口感染非结核分支手术切口感染非结核分支杆菌。杆菌。172024/6/17 周一汕头产妇切口感染事件汕头产妇切口感染事
11、件20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日,汕头潮阳区华侨医院日,汕头潮阳区华侨医院3838名剖宫产中,名剖宫产中,1818名发生手术切口感染。经调查,名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于该事件是由于手术器械灭菌不合格手术器械灭菌不合格导致,病原菌导致,病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现,该院手术器为快速生长型分支杆菌。调查发现,该院手术器械清洗不彻底,存有血迹;手术用刀片、剪刀、械清洗不彻底,存有血迹;手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡,不能达缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果到灭菌效果,对
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 事件 回顾 幻灯片
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【快乐****生活】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【快乐****生活】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。