总量控制下的病种分值结算简要介绍-文档资料.ppt
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1、总量控制下的病种分值结算总量控制下的病种分值结算管理体系情况汇报管理体系情况汇报1不同病种不同病种 医疗费用医疗费用 比例关系比例关系 分值分值 各医院总分值各医院总分值 费用偿付费用偿付 1设计思路设计思路2基本公式基本公式:某医院的某医院的某医院的某医院的医保偿付医保偿付医保偿付医保偿付=可分配基金总量可分配基金总量可分配基金总量可分配基金总量期内总分值期内总分值期内总分值期内总分值该医院的该医院的当期分值当期分值该院个人负担该院个人负担 部部 分分月结算公式月结算公式该院个人负担该院个人负担超比例的部分超比例的部分建立不同等级医院的分值系数 6000,0006000,00050,0005
2、0,000(120120)1000(120,000120,000)25,000=95,00095,00031、广泛调查前三年病种及费用情况、广泛调查前三年病种及费用情况 以出院第一诊断为准以出院第一诊断为准l 按按“国际疾病分类标准国际疾病分类标准”统计统计l 包括医保和非医保数据包括医保和非医保数据2、选出常见病种、选出常见病种l 每年实际发生每年实际发生10例以上的病种例以上的病种(剔除儿科、产科)(剔除儿科、产科)l 涵盖我市病例数涵盖我市病例数90%以上的以上的病种病种500多种多种 4、专家纠偏后修正分值、专家纠偏后修正分值l将将500多个单病种列表印发定点医院多个单病种列表印发定点
3、医院 专家填写经验费用修正分值专家填写经验费用修正分值得出得出“拟确定新分值拟确定新分值”3、根据病种平均费用初步确定分值、根据病种平均费用初步确定分值l各病种三年实际发生的各病种三年实际发生的平均次均住院费用平均次均住院费用除以固定的参数折合成分值除以固定的参数折合成分值5、综合医院反馈意见确定病种分值、综合医院反馈意见确定病种分值l运用运用“德尔菲德尔菲”法广泛征求信息法广泛征求信息l再次得出了再次得出了“医院修正后分值医院修正后分值 3、病种分值确定流程、病种分值确定流程 4科别病 种 前三年实际人均费用(元)前三年实际人均费用折合分值 专家综合的费用意见(元)专家综合意见折合分值 拟确
4、定新分值 医院修正后分值 普外 急性阑尾炎 1890221780212123呼吸 支气管扩张 3871465300635863妇产 子宫内膜癌 6465775330637074.4、病种分值确定示意表、病种分值确定示意表 5 分值分值-代表着:代表着:个体个体-抽象和模糊抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系了病种与具体费用间的直接对应关系总体总体-客观分配客观分配基金总量基金总量其它付费方式其它付费方式费用费用 病种分值结算病种分值结算 分值分值 病种分值结算办法与病种分值结算办法与其它付费方式在形式上的差别其它付费方式在形式上的差别6 分值不直接代表分值不直接代表“钱钱”,只是用来,只
5、是用来进行加权平均分配的进行加权平均分配的“权数权数”分值单价分值单价是动态的是动态的.模糊了病种与费用的直接对应模糊了病种与费用的直接对应关系关系.医生推诿病人和分解住院没有合适医生推诿病人和分解住院没有合适的借口和理由的借口和理由7分值不直接代表分值不直接代表分值不直接代表分值不直接代表“钱钱钱钱”,只是用来进行加权平,只是用来进行加权平,只是用来进行加权平,只是用来进行加权平均分配的均分配的均分配的均分配的“权数权数权数权数”分值单价是动态的分值单价是动态的分值单价是动态的分值单价是动态的.模糊了病模糊了病模糊了病模糊了病种与费用的直接对应关系种与费用的直接对应关系种与费用的直接对应关系
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