达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿...早期活动障碍因素的质性研究_赵艳丽.pdf
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1、8 HKK M,MA R T I N SP E R E I R AS,P L KK IT,e ta l.N u r s i n gc o m p e t e n c i e sa c r o s sd i f f e r e n t l e v e l so fp a l l i a t i v ec a r ep r o v i s i o n:as y s t e m a t i c i n t e g r a t i v e r e v i e ww i t h t h e m a t i c s y n t h e s i sJ.P a l l i a t i v eM e d i c
2、 i n e,2 0 2 0,3 4(7):8 5 1-8 7 0.9 S HE NY H,N I LMANA T K,P R OMNO I C.P a l l i a t i v e c a r en u r s i n gc o m p e t e n c eo fC h i n e s eo n c o l o g yn u r s e sa n di t sr e l a t e df a c t o r sJ.J o u r n a l o fH o s p i c e&P a l l i a t i v eN u r s i n g,2 0 1 9,2 1(5):4 0 4-4 1
3、 1.1 0 国家卫生计生委办公厅.国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南(试行)的通知J.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公报,2 0 1 7(2):5 3-7 3.1 1 F UO T OA,T U R N E R K M.P a l l i a t i v ec a r en u r s i n gc o mm u n i c a t i o n:a ne v a l u a t i o no ft h eC OMF O R T m o d e lJ.J o u r n a lo fH o s p i c ea n dP a l l i a t i v eN u r s i
4、n g,2 0 1 9,2 1(2):1 2 4-1 3 0.1 2 S E K S ERJT,HUN S K RI,E L L I NG S E NS.T h en u r s e s r o l e i np a l l i a t i v ec a r e:aq u a l i t a t i v em e t a-s y n t h e s i sJ.J o u r n a l o fC l i n i c a lN u r s i n g,2 0 1 8,2 7(1/2):e 2 1-e 3 8.1 3 阳佩,司海龙,田钰,等.低年资护士应对患者死亡体验的质性研究J.护理学杂志,2
5、0 2 2,3 7(1 4):8 1-8 5.1 4 张慧芝,商丽艳,黄喆.晚期肿瘤住院患者姑息护理实践J.中国护理管理,2 0 1 6,1 6(3):4 0 7-4 1 0.1 5 HA GANTL,XU JY,L O P E Z R P,e ta l.N u r s i n g sr o l ei nl e a d i n gp a l l i a t i v ec a r e:ac a l lt oa c t i o nJ.N u r s e E d u c a t i o nT o d a y,2 0 1 8,6 1:2 1 6-2 1 9.1 6 张青青,王文超,顾莺.成人安宁疗护相
6、关临床实践指南的内容分析J.护理学杂志,2 0 2 2,3 7(9):9 9-1 0 2.1 7 HO R NDJ,J OHN S T ONCB.B u r n o u t a n ds e l f c a r e f o r p a l l i a t i v ec a r ep r a c t i t i o n e r sJ.T h e M e d i c a lC l i n i c so fN o r t h Am e r i c a,2 0 2 0,1 0 4(3):5 6 1-5 7 2.1 8 M I L L SJ,WAN D T,F RA S E RJA.E x p l o
7、r i n gt h em e a n i n ga n dp r a c t i c eo fs e l f-c a r ea m o n gp a l l i a t i v ec a r en u r s e sa n dd o c t o r s:aq u a l i t a t i v es t u d yJ.BMCP a l l i a t i v eC a r e,2 0 1 8,1 7(1):6 3.1 9 谌永毅,成琴琴,刘翔宇,等.护士在安宁疗护中的角色和地位J.中国护理管理,2 0 1 8,1 8(3):3 1 1-3 1 5.2 0 E L T AY B AN IS,I
8、 GA R A S H I A,YAMAMO TO-M I T AN I N.A s s e s s i n gt h ep a l l i a t i v ea n de n d-o f-l i f ec a r ee d u c a t i o n-p r a c t i c e-c o m p e t e n c et r i a d i n i n t e n s i v e c a r e u n i t s:c o n t e n t v a l i d i t y,f e a s i b i l i t y,a n dr e l i a b i l i t yo fan e wt
9、 o o lJ.J o u r n a lo fP a l l i a t i v eC a r e,2 0 2 1,3 6(4):2 3 4-2 4 2.(收稿日期:2 0 2 3-0 3-1 4;修回日期:2 0 2 3-0 7-0 6)(本文编辑 卫竹翠)达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术病人术后早期活动障碍因素的质性研究赵艳丽,刘 冬,徐必友,余 丹,高连娣摘要 目的:了解达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术病人执行早期活动的障碍因素,为机器人手术病人制订针对性的早期活动干预措施提供借鉴。方法:采用现象学研究,选取1 6例机器人手术后未执行早期活动的病人为研究对象,进行半结构式深入访谈,
10、根据C o l a i z z i 7步分析法进行分析,提炼主题。结果:得出三大主题。病人对早期活动态度的主观障碍因素,即传统观念的束缚、恐惧与顾虑、负性情绪与性格改变;执行早期活动的客观障碍因素,包括疼痛、疲乏、胃肠道症状、直立不耐受、睡眠障碍、共存疾病;早期活动的外在影响因素,有治疗限制因素、医护认知不一致、流程和方案不明确、辅助工具受限、照护者参与不足因素。结论:医护人员应提高机器人手术病人对早期活动重要性的认知,采取多学科团队协作,制定切实可行的实施方案,使病人得到安全科学、快速有效的康复。关键词 机器人辅助泌尿外科手术;早期活动;障碍因素;质性研究K e y w o r d s r
11、o b o t a s s i s t e du r o l o g i c a l s u r g e r y;e a r l ya c t i v i t i e s;o b s t a c l e s;q u a l i t a t i v er e s e a r c hd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 0.0 2 5 随着科技日新月异的发展,达芬奇机器人手术系统在中国逐渐普及,泌尿外科是这一手术系统应用最广泛的学科之一,其优势具有精细解剖和精准吻合的特点,为加速康复外科的开展奠定了基础1。加速康复外科(E
12、R A S)是指以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围术期处理的临床路径加以优化,以缓解手术创伤应激反应,减少术后基金项目 2 0 2 1年上海长征医院第九届护理课题项目,编号:C Z Y Y-H L M 9 5。作者简介 赵艳丽,主管护师,本科,单位:2 0 0 0 0 3,上海长征医院;刘冬、徐必友、余丹、高连娣(通讯作者)单位:2 0 0 0 0 3,上海长征医院。引用信息 赵艳丽,刘冬,徐必友,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜泌尿外科手术病人术后早期活动障碍因素的质性研究J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 0):2 8 3 7-2 8 4 1.并发症,缩短住
13、院时间,促进病人快速康复2。术后早期活动是加速康复外科的重要措施之一,术后13d能否下床活动与E R A S成功与否密切相关,也是护士将E R A S理念融入临床护理工作的一项重要体现。术后早期活动可预防肺部感染、降低血栓发生的风险、改善神经肌肉功能等,最终能有效预防相关并发症,改善预后1-4。国内外多项E R A S指南和专家共识均将术后早期活动列为“强烈推荐”1-6。但目前对机器人手术后病人早期活动的开展仍呈局限性、探索性。研究指出,机器人辅助肾部分切除术后早期下床活动呈低水平状态7。袁媛等8报告,机器人辅助根治性膀胱全切除术后病人首次下床时间较迟。病人作为术后早期活动的直接参与者,直接影
14、响活动的实施效果。以往对早期活动的研究多侧重于量性研究,对病人参7382全科护理2 0 2 3年7月第2 1卷第2 0期与早期活动障碍因素的质性研究较少。本研究旨在深入了解泌尿外科机器人手术病人术后执行早期活动的障碍因素,为制订针对性的干预措施提供借鉴。1 对象与方法1.1 研究对象 采用目的抽样法选择2 0 2 1年6月2 0 2 1年9月上海市某三级甲等医院泌尿外科病房收治的1 6例机器人手术病人为研究对象。纳入标准:符合机器人手术适应证且术后13d未能执行早期下床活动;可进行正常沟通;无精神疾病或认知障碍;自愿接受访谈。排除标准:术后出现并发症者;合并心血管疾病、肝肾功能不全等严重危及生
15、命疾病者;既往有骨折或疾病无法正常活动者;年龄1 8岁。研究样本量的确定,按照资料出现重复,信息饱和,分析时没有新主题出现为原则,根据访谈需求注意选择不同年龄、性别、文化程度、疾病的病人,以充分体现差异的最大化,从而最大限度地获取所需要的信息。本研究个案进行到第1 6例时信息呈饱和状态。病人一般资料见表1。表1 机器人手术病人一般资料(n=1 6)编号性别年龄(岁)文化程度职业医疗费用方式婚姻状况 手术名称住院天数(d)P 1女3 2大学军人医保已婚机器人肾部分切除术7P 2男2 2大学战士医保未婚机器人肾部分切除术7P 3男3 8大学职员自费已婚机器人肾部分切除术7P 4女5 7初中退休自费
16、已婚机器人肾切除术6P 5女6 3中专退休医保已婚机器人肾部分切除术6P 6男6 7小学农民医保已婚机器人肾上腺肿瘤切除术9P 7男6 7小学退休医保已婚机器人前列腺癌根治术7P 8男6 7小学退休医保已婚机器人前列腺癌根治术9P 9男7 5小学农民医保已婚机器人前列腺癌根治术2 0 P 1 0男7 0初中退休自费已婚机器人前列腺癌根治术6P 1 1男5 9初中退休自费已婚机器人前列腺癌根治术6P 1 2男7 5小学退休医保已婚机器人全膀胱根治术1 1 P 1 3男7 6初中退休医保已婚机器人全膀胱根治术1 6 P 1 4男8 7文盲农民医保已婚机器人全膀胱根治术8P 1 5男5 5中专工人医
17、保已婚机器人肾盂输尿管成形术7P 1 6女4 9中专职员医保已婚机器人肾盂输尿管成形术81.2 研究方法 采用质性研究中诠释现象学访谈法,查阅文献,结合专家意见拟定半结构式访谈提纲。内容包括:1)您对术后早期活动有怎样的认识?2)您认为哪些因素阻碍了您进行术后早期活动?3)您希望得到哪些帮助来进行早期活动?4)您对早期活动有什么意见?访谈者介绍研究意义和目的,遵循保密原则,受访者签署知情同意书,访谈结果完全匿名,姓名以编号代替。访谈环境选择在病室环境较安静、人员来往较少的情况下进行。访谈过 程 中 做 好 录 音 和 笔 录,时 间 为3 04 0m i n,每个个案访谈2次或3次。访谈时研究
18、者耐心倾听,受访者自由表达内心感受和想法,并注意观察受访者的表情、情绪、动作等反应。做好真实内容摘录,建立独立的访谈文档。1.3 资料整理与分析 资料的整理、分析与收集同步进行。每次访谈结束后2 4h内将访谈录音转录成文字,采用C o l a i z z i现象学7步分析法进行分析,提炼主题:1)仔细阅读所有访谈记录;2)分析有重要意义的陈述;3)对反复出现的观点进行标记并编码;4)将编码后的观点汇集;5)写出详细、无遗漏的描述;6)辨别出相似的观点,升华主题;7)返回受访者处求证。研究者对分析的结果进行归纳总结,并穿插自己的观点,最终得到本次研究主题。1.4 质量控制 正式访谈前选择2例符合
19、纳入标准的病人进行预访谈,根据访谈效果对访谈提纲进行调整,保证访谈提纲能够有效收集资料。访谈过程中研究者避免使用诱导性语言和干预,鼓励受访者主动表达内心最真实的体验和感受。所有分析过程均由本文作者及对质性研究具有丰富经验的护士2人共同完成,提炼主题,对主题有异议的结果进行反复讨论,防止因个人思维造成偏倚,保证资料分析的严谨性。2 结果 访谈1 6例病人后将早期活动障碍因素析出1 4个亚主题,归纳为三大主题。2.1 主题一:对早期活动态度的主观障碍因素2.1.1 传统观念的束缚 病人对机器人手术的优势未充分得到有益处的早期信息,对E R A S理念下术后早期活动的认知存在误区,部分病人在选择手术
20、方式时只知道机器人手术具有优势,术后在思想观念上未能充分感知与传统腹腔镜手术的差别,部分病人过度强化病人角色,盲目认为8382CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I NG J u l y2 0 2 3V o l.2 1N o.2 0术后应卧床静养身体才能得到修复,对早期活动不理解不配合。P 1 1:“我做了这么大的手术,医生说手术很难做,我感觉手术后大伤元气,需要休息。”P 6:“我刚做完手术后第1天,医生、护士都让我下床活动,哪里起得来,不要折腾我了。”2.1.2 恐惧与顾虑 由于疾病特殊性和患病的心理特点,部分病人对机器人手术来代替传
21、统腹腔镜及开腹手术表现出顾虑。虽理解早期活动的益处,但真正实施起来,却存在恐惧,担心活动过程中可能出现出血、导管滑脱、伤口裂开等意外风险。P 1:“术前医生讲用机器人手术,我的肾脏有保留下来的可能,用它做手术视野清楚,我知道活动有好处,但我不敢动,害怕出血,这可能导致整个肾切掉,那我何必选机器人手术呢。”P 6:“机器人手术我还是第一次听说,对这种先进的技术我还是有害怕,我体力很好,回去了再运动。”2.1.3 负性情绪与性格改变 部分受访者在术后会形成与以往自然排尿方式的比较,自身与健康人群的比较,对自身形象改变产生自卑和负性情绪,不愿下床活动。P 1 2:“我非常在意形象,这里挂个造口袋,不
22、好意思出去活动。”P 9:“我导尿管这里老是漏出来小便,尿裤子太尴尬了,走出去怕人家笑话。”P 2:“机器人是新技术,快速康复早期活动又是新理念,我感觉自己有点像试验品。”2.2 主题二:早期活动的客观障碍因素2.2.1 疼痛 由于达芬奇手术的特殊性,外科医生对体位要求较高,部分手术如前列腺癌根治、膀胱癌根治等手术体位堪称“极限体位”,和常规手术体位不同,这些手术时间相对较长,可能会因身体受压而影响正常的肢体功能和疼痛9。机器人手术的顺利实施及术后恢复过程的缩短可减轻疼痛,但也因个人对疼痛敏感性而不同。P 7:“手术完第1天主任查房时让我起来活动,腿麻腿痛,起不来。”P 1 3:“我平时就很怕
23、痛,一动伤口就痛。”2.2.2 疲乏 术后疲乏是全身麻醉腹部手术病人最常见的症状之一,麻醉方式和药物的选择对病人术后精神和意识状态有一定的影响,从而导致病人疲乏,影响早期下床活动。P 4:“我手术后浑身乏力,总感觉睡也睡不醒,不想起来活动。”P 8:“整个人感觉软软的,没力气,感觉很虚弱,连翻身的力气都没有。”P 1 5:“很累想休息,你们讲的主动运动我不想做,被动活动可以接受。”2.2.3 胃肠道症状 部分病人认识到早期活动对胃肠功能恢复的帮助,但生理层面带来的不适症状使其不能胜任早期活动。P 5:“我手术后恶心、呕吐很厉害,也没有进食,坐起来腿发软。”P 1 3:“我做了膀胱造口的手术肚子
24、很胀,动了肠子,医生让我下床走会帮助通气,肚子胀气又走不动,我也很矛盾。”2.2.4 直立不耐受 3例病人在早期活动时出现直立不耐受,对早期活动准备得不足,限制了下床活动执行率。直立不耐受通常表现为头晕、头痛、心悸、视物模糊,平卧可缓解。P 4:“我刚站起来,想扶着床栏走走,两眼一抹黑,出了一身汗。”2.2.5 睡眠障碍 手术后病人常因心理负担、病房环境、麻醉因素、躯体不适等因素导致病人睡眠感受差。P 2:“不知道这个保肾手术能不能把肾保下来,是不是恶性的,我越想越睡不着,到了白天根本没精神,没力气活动。”2.2.6 共存疾病 泌尿系肿瘤病人大多年龄大,身体机能较差,其他共存疾病影响术后活动,
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