尘肺患者生存质量调查表--打印.doc
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1、煤工尘肺患者生存质量基本情况调查表 问卷编号亲爱的朋友:您好!本调查表旨在了解煤上尘肺患者生存质量,希望您能根据自身状况如实回答每一个问题,在合适的选项代码上打勾。真诚地感谢您的合作与支持!1.床位号 2.性别 男 女3.出生日期 年 月 日 4.来源地 农村 城镇5.婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 6.文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专/职高 大专及以上7.目前个人月收入 1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 25008.饮酒 是 否9.吸烟 是 否 (若选“否”请直接答12题)10.吸烟量 支/日11.戒烟原因 诊断出尘肺 肺部不适 其他12.您的兴趣
2、爱好 无 一般 广泛13.生活自理程度 完全能 基本能 基本不能 完全不能14.睡觉能否平卧 完全能 基本能 基本不能 完全不能15.家庭和睦程度 非常不和睦 基本不和睦 基本和睦 非常和睦16.感觉受尊重程度 不受尊重 一般 比较受尊重 非常受尊重17.接尘总工龄 年18.工种 掘进 采煤 运输 通风 机电 其他19.工作地点 地面 井下20.工作时间(h) 8 821.个人防护用品 正常使用 部分正常使用 无22.工作地点防护措施 有 无 23.您在患病过程中有下列哪些症状(可多选,并按严重程度排序) 咳嗽咳痰 胸痛 呼吸困难 胸闷 气短 其他24.您是否患有肺部感染 是 否25.您是否患
3、有肺结核 是 否26.您是否患有慢性支气管炎 是 否27.您是否患有肺气肿 是 否28.您是否患有肺心病 是 否29.您是否患有气胸 是 否30.您是否患有COPD 是 否31.尘肺分期 壹期 贰期 叁期32.伤残级别 级33.初诊日期 年 月; 期别 壹期 贰期 叁期34.晋级日期 年 月; 期别 壹期 贰期 叁期35.相关治疗 有 无附件一.: 汉密顿焦虑、抑郁自评量表(SAS、SDS心理量表)填表说明:您好!这份问卷是要了解您心理状况方面相关内容。根据您近一周的感觉,在最适的选项上划一个钩“”(从无、有时、经常、持续),谢谢! 1、 我觉得比平常容易紧张和着急(焦虑)。 2、 我无缘无故
4、地感到害怕(害怕)。 3、 我容易心里烦乱或觉得惊恐(惊恐)。 4、 我觉得我可能将要发疯(发疯感)。 *5、 我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸(不幸预感)。 6、我手脚发抖打颤(手足颤抖)。 7、我因为头痛,颈痛和背痛而苦恼(躯体疼痛)。 8、我感觉容易衰弱和疲乏(乏力)。 *9、我觉得心平气和,并且容易安静坐着(静坐不能)。 10、我觉得心跳很快(心悸)。 11、我因为一阵阵头晕而苦恼(头昏)。 12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的(晕厥感)。 *13、我呼气吸气都感到很容易(呼吸困维)。 14、我手脚麻木和刺痛(手足刺痛)。 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼(胃痛或消化不良)。 16、
5、我常常要小便(尿意频数)。 *17、我的手常常是干燥温暖的(多汗)。 18、我脸红发热(面部潮红)。 *19、我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障碍)。 20、我做恶梦(恶梦)。 21、我感到情绪沮丧,郁闷。 *22、我感到早晨心情最好。 23、我要哭或想哭。 24、我夜间睡眠不好。 *25、我吃饭象平时一样多。 *26、我的性功能正常。 27、我感到体重减轻。 28、我为便秘烦恼。 29、我的心跳比平时快。 30、我无故感到疲劳。 *31、我的头脑象往常一样清楚。 *32、我做事情象平时一样不感到困难。 33、 我坐卧不安,难以保持平静。 *34、我对未来感到有希望。 35、我比平时更容易激怒
6、。 *36、我觉得决定什么事很容易。 *37、我感到自已是有用的和不可缺少的人。 *38、我的生活很有意义。 39、假若我死了别人会过得更好。 *40、我仍旧喜爱自己平时喜爱的车西。 附件2: 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)填表说明:这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。1.(G1)您怎样评价您的生存质量? 很差 差 不好也不差 好 很好2. (G4)您对自己的健康状况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意下面的问题是关于两周来您经历某些
7、事情的感觉。3.(F 1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的韦情吗? 根本不妨碍 很少妨碍 有妨碍(一般) 比较妨碍 极妨碍4.(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗? 根本不需要 很少需要 需要(一般) 比较需要 极需要5.(F4.1)您觉得生活有乐趣? 根本没乐趣 很少有乐趣 有乐趣(一般) 比较有乐趣 极有乐趣6. (F24.2)您觉得自己的生活有意义吗? 根本没意义 很少有意义 有意义(一般) 比较有意义 极有意义7.(F5.3)您能集中注意力吗? 根本不能 很少能 能(一般) 比较能 极能8.(F16.1)日常生活中您感觉安全吗? 根本不安全 很少安全 安全(一般) 比较
8、安全 极安全9. (F22.1)您的生活环境对健康好吗? 根本不好 很少好 好(一般) 比较好 极好下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。10.(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力 很少有精力 有精力(一般) 多数有精力 完全有精力11.(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?根本过不去 很少过得去 过得去(一般) 多数过得去 完全过得去12.(F18.1)您的钱够用吗? 根本不够用 很少够用 够用(一般) 多数够用 完全够用 13. (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗? 根本不齐备 很少齐备 齐备(一般) 多数齐备 完全齐备 14.(F21.1)您有机会进行
9、休闲活动吗? 根本没机会 很少有机会 有机会(一般) 多数有机会 完全有机会15.(F9.1)您行动的能力如何? 很差 差 不好也不差 好 很好下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程度。16.(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意17.(F10.3)您对自己做日常生活韦情的能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意18.(F12.4)您对自己的上作能力满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意19.(F6.3)您对自己满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意20.(F1
10、3.3)您对自己的人际关系满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意21.(F15.3)您对自己的性生活满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意22. (F 14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意23.(F17.3)您对自己居住地的条件满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意24.(F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满意25.(F23.3)您对自己的交通情况满意吗? 很不满意 不满意 既非满意也非不满意 满意 很满
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