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大肠痈（急性阑尾炎）中医诊疗方案
2013年1月
一、 诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准》、《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994）。
（1）转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
（2）可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。
（3）右下腹固定压痛，重者可有反跳痛，腹肌紧张，腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，肛门指检，直肠前壁右上方有触痛。
（4）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2、西医诊断：参照《外科学》第七版、卫生部急性阑尾炎诊断标准（2011年7月1日）。
临床诊断主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。转移性右下腹痛、右下腹固定压痛或伴反跳痛肌紧张、炎性反应表现(白细胞升高、体温升高等)是诊断典型急性阑尾炎的主要依据。
（1）症状
①腹痛：典型表现为转移性右下腹疼痛（腹痛始发于上腹,后转移至右下腹），也可直接表现为右下腹痛。
②胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。

　　③全身症状：乏力、发热、心率增快等。
（2）体征
　 ①右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。表现为右下腹固定压痛,压痛点通常位于麦氏点,可随阑尾位置的变异而改变。发病早期,腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现压痛。如感染扩散,则压痛范围可扩大至全腹,但仍以右下腹压痛最明显。
　 ②腹膜刺激征象：反跳痛,肌紧张,肠鸣音减弱或消失等。
　 ③右下腹包块：如右下腹扪及压痛性包块,边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。
（3）实验室检查：血常规多表现为白细胞计数和中性粒细胞比例增高,可伴有核左移。
（4）影像学检查
　　① B超：B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。此外,B超对急性阑尾炎的鉴别诊断有价值,尤其是女性患者。
　 ②腹部X片：可见盲肠扩张和液气平面,偶尔可见钙化的粪石或异物影,可帮助诊断。
　 ③计算机断层扫描(CT)和磁共振(MRI)检查：MRI、CT可获得与B超相似的效果,有助于阑尾周围脓肿的诊断。但一般不做常规检查。
（二）证候诊断

1、瘀滞证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热，舌红，苔白腻，脉弦滑或弦紧。
2、热毒证：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽，舌红绛而干，苔黄厚干燥，脉洪数。

一、 治疗方案
（一）中医辨证选择中药汤剂口服
1、瘀滞证
治法：行气活血，通腑泄热。
推荐方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
药物：大黄12g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁12g、
芒硝10g、半夏10g、竹茹10g、赤芍12g、
枳实12g、厚朴10g

2、热毒证
治法：通腑排脓，养阴清热。
推荐方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。
药物：大黄12g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁12g、
芒硝10g、当归15g、黄芪15g、穿山甲10g（免煎剂）、

川芎15g、皂角刺15g、生地12g、黄芩12g、
黄连12g黄柏12g、栀子12g

（二）手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期行阑尾切除术。此时手术操作较简单，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再行手术，操作困难且术后并发症会显著增加。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。

（三）耳穴贴压：可取神门、胃、大肠、内分泌、肺、心、三焦等，止痛退热。

（四）针刺疗法：可作为辅助疗法，具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。推荐穴位：双侧足三里或阑尾穴、曲池、合谷、内关、中脘、天枢、大肠俞。

（五）健康教育：卧床休息，清淡饮食或半流食，并发腹膜炎者根据病情予流质饮食或禁食，忌酒、辛辣等刺激性食物。

三、疗效评价
（一）评价标准
1、疾病疗效评价标准：

治愈：临床症状体征消失，实验室检查恢复正常。
显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常。
有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改善。
无效：临床症状体征不缓解或加重，实验室检查无改善。
2、中医证候疗效评价标准：
临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失。
显效：中医临床症状、体征消失明显改善。
有效：中医临床症状、体征消失均有好转。
无效：中医临床症状、体征消失均无明显改善，甚或加重。
（二）评价方法
1、疗效指标：腹部疼痛消失。
2、全身症状：无恶心呕吐、发热等。
3、安全性指标：血常规、尿常规、大便常规、B超、X片、肝功能、肾功能。

四、难点分析
1、鉴别诊断：有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断更难。有时需在剖腹探查术中才能鉴别清楚。
常见的需要与急性阑尾炎鉴别的有：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病等。

2、特殊类型阑尾炎的诊治：婴幼儿、老年人及妊娠期妇女患急性阑尾炎时，诊断和治疗均较困难，应格外重视。
3、 急性阑尾炎并发症的处理：如腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。
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