小儿支气管炎病历.doc

住院病历
姓 名： 林立杰
籍 贯：甘肃武威
性 别： 男
单位或住址：新华乡头坝七组
年 龄： 5
入院日期：2015年05月12日
婚 姻：未婚
记录日期：2015年05月12日
职 业：学生
病史陈述者：患者家属
民族：汉族
可靠程度：基本可靠
主 诉：咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
现病史：患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎” 收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。
既往史：无高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病等传染病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无食物药物花粉等物质过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，长于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。
婚育史：适龄结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病、传染病史，无糖尿病、高血压家族史。
体 格 检 查
体温：39℃ 脉搏：110次/分 呼吸：22次/分 体重：16kg
患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查 ：待查。
入院诊断：小儿支气管炎
医师签名：刘帆

首 次 病 程 记 录
2015年05月12日10:20

患儿林立杰，男，5岁。于6小时前出现咳嗽、咳痰伴发热，痰不易咳出，有气喘，无气促、青紫，无呕吐、腹泻、抽搐、盗汗等症状，来我院就诊，行相关检查后门诊以“小儿支气管炎” 收入住院。患儿起病以来，精神纳食尚可，睡眠可，大便稍稀，小便正常。查体：体温：39℃ 脉搏：110次/分 呼吸：22次/分 体重：16kg 患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，全腹未触及包块。未扪及包块，肝脾无扪及，胆囊未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器检查未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查 ：待查。
初步诊断：小儿支气管炎
诊断依据：
1、咳嗽、气喘、咳痰伴发热6小时。
2、查体：患儿发育正常，神志清楚，咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。
鉴别诊断：
1、支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。 　　 
2、肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史，结核菌素试验及胸部X线检查。 　　 
3、毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。体温不高，喘憋发作时肺部罗音不明显，缓解后可听到细湿罗音。  
诊疗计划：
1、内科护理常规二级护理。
2、给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。
3、请上级医师指导治疗。
医师签名：刘帆病程记录
2015年05月13日09:00
今日查房，患儿家属诉患儿仍有咳嗽、气喘、咳痰，无发热。查体：咽红，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、痰鸣音及细湿性罗音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心界不扩大，心率：

110次/分，心律齐，心前区未闻及病理性杂音。给予抗炎，化痰、止咳等对症支持治疗。
医师：
2015年05月14日09:30
冯治保副主任医师查房记录：
今晨刘万勇主治医师查房，主管医师汇报病情如下：患者赵成兰，女，49岁，因“双膝关节疼痛伴畸形2年，加重一周”于2015年02月16日入院。查体：精神可，心肺腹未见明显异常，脊柱外形正常无侧凸，活动度可，无压痛及叩击痛。双膝关节畸形，活动度差，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。初步诊断：类风湿性关节炎。刘万勇主治医师查房后指示：中医理疗效果有一定疗效。治疗继续以中医理疗，针灸等对症支持治疗。遵嘱执行。
医师：
出院记录
科别：内科
姓名： 入院时间：
性别： 出院时间：
年龄： 住院天数：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
上级医师/住院医师签名：