慢性支气管炎急性发作病例模板.doc

首次病程记录
2015年1月15日 8：30
一、 病例特点： 1.男性患者，病程2天。
2.临床表现：咳嗽、胸闷2天
3.体格检查：体温36.5℃ 呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
4.既往史：体健
二、诊断要点：
急性支气管炎：患者因受凉后出现咳嗽，呈阵发性咳嗽，无发热、畏寒、气促等症状，体查：呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，支持以上诊断。

三、鉴别诊断：1）肺结核：起病可急可缓，有结核病接触史，有低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦等症状，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛状况胸片、OT、PPD阳性，痰培养可找到结核杆菌明确诊断。
2）急性心肌梗死：常为胸痛症状，持续时间长，伴胸闷，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心电图表现为梗死部位ST段抬高，实验室检查示：心肌坏死标记物增高。
四、诊疗计划：1.完善入院相关检查
2.抗感染、止咳等对症支持治疗
3.请上级医生查房协助诊治。

张振军

入 院 记 录
姓名：宋玉强 出生地：山东省栖霞市
性别：男 住址：臧家庄镇大潘家村
年龄：41岁 名族：汉
婚姻：已婚 职业：工人
入院时间：2016-01-15 8：00 记录时间：2016-01-15 09：00
病史陈述者：患者本人 入院方式：步行
主诉：咳嗽、胸闷2天
现病史：患者自诉于2天前受凉后出现咳嗽，呈阵发性干咳，伴胸闷，无发热、畏寒、气促等症状，今晨就诊于市人民医院，行心电图检查，示“左室高电压”，诊断为“上感”，开服“抗病毒口服液”，现来我院就诊，，门诊以“急性支气管炎”收住院治疗，起病来患者精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。
既往史：：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史，无药物、食物中毒过敏史。
个人史：生于原籍，未到外地，无血吸虫疫水接触史，适龄结婚，其妻体健，育有1女，体健，家族中无传染病史，无遗传病史，无冶游史。
体 格 检 查
T36.5℃ R22次/分 P80次/分 BP130/80mmHg
一般病容，发育正常，神志清楚，自动体位，检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，颈软，器官居中，甲状腺无肿大，胸廓形态正常，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心尖搏动点在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，率齐，无杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力正常，肛门外生殖器正常，双下肢无水肿。双膝反射正常，克氏征、布氏征及巴宾斯氏征阴性。
辅助检查：暂无。

入院诊断：急性支气管炎

张振军

日常病程记录
2016-01-16 8：50 上级医生查房
今日张振军主任查房，患者诉仍稍有咳嗽，胸闷症状止，精神可，食纳欠佳，大小便正常，，睡眠好。体温36.5℃ 呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg 神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅查：胸片：支气管炎，B超：重度脂肪肝。续观。
于绍桐
2016-01-18 8：50
今日查房，患者诉咳嗽症状明显缓解，，精神可，食纳欠佳，大小便正常，睡眠好。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，墨菲征阴性，双下肢无水肿。辅查：胸片：双肺纹理增粗、增多。治疗同前，续观。
张振军
2016-01-21 14：50
今日查房，患者诉咳嗽症状止。体查：神志清楚，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。嘱患者多喝水，续观。
张振军
2015-01-25 08：00
患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，心肺可，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。今病情好转，患者要求出院，嘱患者锻炼身体，增强体质，定期复查肝功能及乙肝全套，予以出院。
张振军

出院记录
入院时间：2016-01-15 08：00
出院时间：2016-01-25 08：00
住院天数: 10天
入院诊断：急性支气管炎
入院情况：患者因咳嗽、胸闷2天入院，入院时体查：体温36.5℃ 呼吸22次/分 脉搏80次/分 血压130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，呼吸平稳，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
诊疗经过：入院后完善入院相关检查，入院后予以抗感染，自体血回输等对症支持治疗后，病情好转，予以出院。
出院情况：患者诉咳嗽、胸闷症状止，腹痛、腹泻症状止，无咽部不适，精神可，食纳可，大小便正常，睡眠好。体查：咽部稍红，双侧扁桃体无肿大，后壁可见数个淋巴滤泡，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音及哮鸣音，心率齐，无杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，墨菲征阴性，双下肢无水肿。
出院诊断：急性支气管炎
出院医嘱：1.清淡饮食
2.锻炼身体，增强体质
3.定期复查肝功能及乙肝全套
3.不适随诊