肺炎入院记录及首次病程记录.doc

入 院 记 录
姓名：XXX 职业：农民
性别：女 住址：XXXXXXX
年龄：76岁 病史供述者：患者本人
婚姻：已婚
民族：汉族 入院时间：2015年02月05日11时24分
籍贯：四川省邻水县 记录时间：2015年02月05日19时27分
主诉：咳嗽，咯痰，发热3天。
现病史：入院前3天，患者因淋雨受凉后出现咳嗽，咳痰，咯出黄色粘稠样痰，伴头昏、头痛，以及全身多处疼痛不适，伴畏寒，发热，体温39℃左右，无胸痛、咯血。在当地诊所经输液治疗，病情无好转，仍咳嗽，咯痰，伴咽痛，发热时有气促，心慌，心累，且症状逐渐加重，病员于今日来我院求治。门诊以"肺部感染？"收入我科治疗。
发病以来，患者神清，纳差，小便正常，入睡欠佳，体重无明显减轻，无盗汗。
过去史：既往体质一般，否认有"肝炎、结核、伤寒、菌痢"等传染病史；无慢支炎史，无高血压病史；重大外伤及手术史；无输血及应用血制品史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。否认毒物及放射性物质沾染史。否认特殊嗜好。无精神创伤史及冶游史。已婚，夫妻关系和睦。
婚育史：已婚已育，爱人及子女体健，夫妻关系和睦。
月经史：16（5—7/28—30）48，既往月经正常。
家族史：否认家族中"精神病""高血压"等遗传病史。
体 格 检 查
T39.4℃ 　 P106次/分 　 R22次/分 　 BP91/64mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无出血黄染、未见水肿及瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，双眼巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无分泌物，双耳听力粗测无异常，双乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。唇无苍白，未见疱疹，口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中无震颤，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（—），双侧甲状腺无肿大，气管无偏斜。胸廓无畸形，胸壁无压痛，左下肺叩诊稍浊，触觉语颤增强，左下肺可闻及湿音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹部平软,无胃肠型,腹部无明显压痛，无反跳痛，肌紧张，肝在肋下未扪及，脾未扪及水，腹水征阴性，肝区及双肾区无叩击痛,听诊肠鸣音正常（5次/分），未听及气过水音及金属音。

肛门外生殖器查未见异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动佳。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
辅　助　检　查
血常规：HB120g/l WBC9.1×109 /L N 0.793 L 0.116,PLT 99×109 /L；肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。

入院诊断： 左下肺炎

医师签名：XXX
记录日期：2015.02.05

首 次 病 程 记 录

XXX，女，76岁，农民，已婚，汉族,患者因"咳嗽，咯痰，发热3天"，于2015年02月05日11时24分入院。
一、病史特点如下：
1.老年女性患者，起病急，病程短；
2.以"咳嗽、咯痰、发热"为主要不适症状，受凉为明显诱因，主要为咳嗽，咯痰，咯出黄色粘液样痰，不易咯出，伴畏寒发热，体温39℃左右精神萎靡、头昏、乏力、纳差等不适，无犬样咳嗽、无呼吸困难，无盗汗、咯血，无胸闷、胸痛，无心悸，无腹痛、腹泻等症状。
3.查体：T39.4℃ P106次/分 R22次/分 BP91/64mmHg。发育正常，正力体型，精神萎靡，对答切题，一般病容，步入病房，查体合作，皮肤及巩膜轻度黄染，咽部中度充血，无水肿，扁桃体无肿大，胸廓稍桶装，双侧呼吸动度一致， 双肺语颤无异常，叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，叩诊心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，全腹无压痛，双下肢无水肿。
4.辅助检查：血常规：HB120g/l WBC9.1×109 /L N 0.793 L 0.116,PLT 99×109 /L；肝肾功、血糖、血脂、尿常规未见明显异常；胸片：左肺感染；心电图：窦性心动过速，低电压。
二、初步诊断： 左下肺炎
诊断依据：患者为76岁老年女性；病程短，起病急；以受凉为诱因；咳嗽，咯痰，发热，寒战，时有气促，气喘，心慌，心累，且症状逐渐加重为主要不适症状；查体, T 39.4℃，听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，左肺可闻及湿罗音；胸片诊断：双下肺感染，轻度肺气肿；故诊断成立。
三、鉴别诊断：
1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。 
2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。 
3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。 
四、诊疗计划：1、完善入院后常规检查，明确病情；
2 抗感染，止咳，祛痰等对症治疗；　
　　　 3、请上级医生查看病人，制定下一步处置方案。
经治医师：XXX