眼科教案之结膜病.doc

理论课教案授课章节第五章 结膜病授课对象临床医学视光学方向专科授课时数2学时授课时间第二学年上学期授课地点主楼东翼十四教教学目的与要求一、掌握常见结膜炎的诊断方法及防治原则。二、认识沙眼的传染途径及其危害性，掌握沙眼的诊断及其并发症、后遗症的处理及防治原则。三、熟悉翼状胬肉的临床表现和治疗原则。教学重点与难点各种结膜炎的鉴别教学方法传统讲授法；多媒体辅助教具多媒体授课提纲一、结膜炎概述：病因、分类、临床表现特点、诊断方法、治疗原则及预防措施。二、细菌性结膜炎：急性卡他性结膜炎、淋菌性结膜炎。三、衣原体性结膜炎；沙眼、包涵体性结膜炎、新生儿包涵体性结膜炎。四、病毒性结膜炎：流行性角膜结膜炎，流行性出血性结膜炎。五、变态反应性结膜炎：泡性角膜结膜炎、春季结膜炎。六、其它：结膜干燥症、翼状胬肉、睑裂斑。理论课讲稿讲授内容注解 本科版 结 膜 病第一节 结 膜 炎 总 论结膜的解剖及生理结膜属于粘膜组织，其表面光滑 ，富含血管和神经，呈半透明状覆盖于眼睑后表面至睑裂部，以及眼球前半部至角膜缘处，形成囊状腔隙，称之结膜囊。正常的结膜暴露于外界，易爱到各种外界致病因素侵袭；但因其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，故而不易发生炎症。但当防御能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生。这些炎症统称为结膜炎，是一种比较常见的眼表疾病。病因可分为微生物及非微生物两大类。可以是内源性、外源性或邻近组织炎症曼延所致。1、 微生物感染：为最常见的原因，可为细菌、真菌、病毒、衣原体感染，偶尔也可以遇到真菌、寄生虫或立克次体感染。2、 物理性刺激：如风沙、烟尘、紫外线等。3、 化学性损伤：如医用药品、酸碱或有毒气体等。4、 免疫病变：过敏反应、自身免疫性病变。5、 全身病眼部表现：肺结核、梅毒、甲状腺病、营养不良等。分类1、 病因：细菌性、衣原体性、病毒性、免疫相关性、化学性或刺激性、全身疾病相关性和不明原因性结膜炎。2、 发病快慢：。超急性（24小时内）、急性或亚急性（几小时至几天）及慢性（数天至数周）3、 结膜对病变反应的主要形态：乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性、肉芽肿性结膜炎。临床表现：1、 症状：因结膜上含有丰富的血管和神经，故一旦出现炎症，自觉症状比较明显。常有眼红、眼部异物感和灼热感、痒、流泪等表现。如炎症波及到角膜，还可以出现角膜炎的相应症状，如眼痛、怕光等。2、 体征：不同的病因可以引起不同的损伤和组织反应，从而引起不同的临床表现。常见的体征有结膜充血、水肿、分泌物增多、乳头增生、滤泡形成、膜或假膜形成和耳前淋巴结肿大等。A、 结膜充血和水肿：结膜充血即结膜血管扩张，这是结膜炎最基本的体征。临床上要注意结膜充血与睫状充血的区别。B、 分泌物增多：分泌物可以是脓性、粘液脓性或水样性，晨起尤其显著。分泌物的性状是随着的不同的病因有而所不同的，故而我们常常可以根据分泌物的性质来初步判断结膜炎的种类。如细菌性的多为成片的、无定形的浆液、粘液或脓性。病毒性结膜炎的分泌物呈水样性或浆液性，过敏性结膜炎的常呈粘稠线状或丝关。淋球菌性结膜炎则表现为大量的脓性分泌物。讲授内容注解C、 球结膜水肿：因为结膜下组织疏松，充血扩张的时候血管内液体渗出进入到球结膜下组织，导致结膜水肿。D、 结膜下出血：出现点状、片状的球结膜下出血，色鲜红，量较大的时候可呈黑红色。E、 乳头增生：可见到结膜表面出现红色点关突出，称为结膜乳头增生，主要见于睑结膜，是结膜炎非特异性的体征。F、 滤泡形成：典型的滤泡呈半球形，0.52.0mm大小，白色或灰色，可透明或不透明。滤泡可见于大多数的病毒性结膜炎、所有衣原体性结膜炎、部分寄生虫性结膜炎和部分毒性结膜炎。正常人偶尔也可出现。G、 膜或假膜形成：膜与假膜的区别在于真膜与其下的结膜上皮结合牢固，强行剥离时易出血，假膜则与其下的结膜上皮结合相对疏松，易于剥离。H、 结膜瘢痕：结膜上皮损害不发生瘢痕，仅在结膜基质受损时才可出现。结膜下瘢痕可引起瘢痕性睑内翻、倒睫等，继续发展可以缩短结膜穹窿，形成睑球粘连。I、 耳前淋巴结肿大和压痛：常见于病毒性结膜炎，是与其他结膜炎相鉴别的一个很重要的鉴别点，但在疾病早期或轻症者可无此症状。检查及诊断：1、 临床检查：正常结膜表面光滑而透明，透过它可以看到下面的血管和睑板腺。病变时结膜失去正常光泽，血管模糊。检查时应努力查找上述临床体征和主要体征出现的部位，仔细鉴别结膜充血和睫状充血，区别乳头增生和滤泡形成，有无耳前淋巴结肿大。2、 实验室检查：a) 细胞学检查：结膜表面炎症细胞的类型和分布等状况有助于结膜炎的鉴别诊断。一般说来，细菌性感染时见多形核白细胞增多，病毒感染时则以单核细胞及淋巴细胞为主，衣原体感染时可见等量的中性粒细胞和淋巴细胞，可以细胞胞浆内见到包涵体。过敏性结膜炎可见大量嗜酸性和嗜碱性粒细胞。嗜酸性粒细胞多见于春季结膜炎。b) 病原学检查：结膜分泌物涂片和刮片可初步查找细菌和真菌，作病原体培养可区别病原体种类，还可通过药敏试验来选择有效的治疗药物。缺点是技术复杂、价格昂贵、耗时长，有时病人病已经痊愈出院此实验结果还未出来，故此限制了它在临床上的应用。另外，还可以用免疫荧光、酶免疫测定、多聚合酶链反应等方法来测定病原体。治疗原则：首先需去除病因。治疗以局部给药为主，必要时辅以全身用药。a) 眼药水滴眼：是结膜炎最基本的结药途径。优点是药物吸收迅速、起效快、眼部不适感少，缺点是药效维持时间短。多数只可用于白天。最好选用敏感的抗生素和（或）抗病毒眼药水。必要时根据菌培养和药敏试验结果选择药物。急性期频繁滴眼，好转后减少滴眼次数。b) 眼药膏涂眼：与眼药水相比，虽起效较慢，但胜在维持时间较长，不需要频繁使用，但是涂眼药膏后对视物可有一定影响，故一般在睡前涂用。讲授内容注解c) 冲洗结膜囊：分泌物内含有大量的病原体，可以传播疾病，且如果结膜囊内分泌物过多的话，药物需透过分泌物才可作用于病变表面，这也在一定程度上影响了药物的效果。故而如果结膜囊内分泌物较多的话，可用无刺激性的冲洗液冲洗，以清除结膜囊内的分泌物，而后再上药效果会比较好。d) 全身治疗：一般说来结膜炎是以局部治疗为主的，只有较为严重的衣原体性结膜炎或者是淋菌性结膜炎才需要全身加用抗生素或磺胺药。预后与预防：一般说来结膜炎的预后多数是比较好的，不会遗留什么严重的后遗症，少数结膜炎可因并发角膜炎而影响视力。某些严重或慢性格的结膜炎症可以留下永久性的后遗症和并发症。预防主要在于控制传染源，已患病人群实行一定程度的隔离，切断传播途径，患者用过的盥洗用口统统隔离消毒，医务人员检查患者后洗手消毒，眼药水眼药膏单人单用，不可混用，以防交叉感染。对于一些集中场所要注意卫生管理工作。第二节 衣原体性结膜炎 衣原体性结膜炎中最常见的为沙眼。 沙眼在过去卫生条件不佳时曾是发病率极高的一种致盲性眼病，曾有“十人九沙“之说，即十人有九人患沙眼，发病率达到了90%，有很多人因此而失明。在卫生条件大为好转的今天，虽然沙眼的发病率与致盲率均大为下降，但在少数贫困国家和贫困地区，发病率仍然居高不下，许多人仍在受着沙眼的困扰。定义：由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎。如果翻开病变的睑结膜，可以见到它由原本的光滑平整变得粗糙如沙粒，故得名。病因：沙眼衣原体感染。 沙眼衣原体由我国科学家汤飞凡、张晓楼首先培养出来的。在发现沙眼衣原体之前，人们一直认为沙眼的病原体是一种大型的滤过性病毒，因其比常见的病毒体积大，可是比细菌体积又小。经汤飞凡、张晓楼用鸡胚培养法培育出来活沙眼衣原体并对此进行研究之后，才明确了它的种类。这也是第一种存在于结膜囊内和分泌物中，耐寒怕热，可高温或用1%石炭酸、75%酒精、0.1%福尔马林杀灭。干燥环境中很快丧失感染力，紫外线和肥皂对其不起作用。传播：接触传染。患者所使用的毛巾、脸盆、洗脸水等都可以成为传播媒介。临床表现多发于儿童及青少年，常双眼急性或亚急性发病。急性期：症状；异物感、畏光、流泪、眼红、眼痛、粘液脓性分泌物检眼：结膜充血明显，乳头增生肥大，上下穹窿部满布滤泡。滤泡表现为淡黄色胶样隆起的半透明小泡，大小不一，排列也不整齐。角膜上皮可见有灰白色细点状混浊。急性期如治愈可不留瘢痕，如未愈可在12月后转入慢性期。讲授内容注解慢性期：症状：轻微，偶感发痒。检眼：睑结膜充血较急性期减轻，睑结膜肥厚混浊，血管轮廓模糊不清，可见淡黄色大小不等的滤泡互相融合，以上穹窿部和上睑结膜处显著。乳头增生密集。 慢性期早期即可见结膜上灰白色细线条，此为病变后遗留的瘢痕。可逐渐交织成网状，病变严重且广泛者，可见睑结膜整个呈现白色腱样光泽。此时已不可见乳头和滤泡，即沙眼活动期结束。 在沙眼发病的初期即可有球结膜血管自角膜上缘由上而下侵入角膜，称为沙眼角膜血管翳，可影响视力，因其侵入过程如同帘幕徐徐垂下一样，故又称垂帘翳。沙眼治愈后不可被吸收，萎缩为白色条纹。(部位与记录法)可见下图。后遗症与并发症1、 睑内翻与倒睫：沙眼致盲主要原因之一。发生原因是睑板或睑结膜上的瘢痕收缩而引起。2、 上睑下垂：一方面上睑因受病变侵袭重量增加，另一方面负责提起上睑的muller肌因受病变侵袭，肌力减弱。3、 实质性眼干燥症：沙眼病变侵袭，致分泌减少，而瘢痕又堵住了出口，排出不畅4、 角膜混浊：可因多种原因引起，如倒睫长期摩擦，沙眼角膜血管翳，沙眼性肯干燥症使得角膜表面干燥角化，角膜溃疡等。可致失明。5、 慢性泪囊炎：病变侵袭了泪道的粘膜，使得粘膜肥厚水肿，鼻泪管狭窄或阻塞，泪液排出不畅。6、 睑球粘连诊断1、 上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成或二者兼有。2、 用放大境或裂隙灯显微镜检查可见到角膜血管翳。3、 上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕。4、 结膜刮片染色检查有沙眼包涵体第一项基础上，兼具其余三项中任何一条者可诊断。鉴别诊断1、慢性滤泡性结膜炎：多见于儿童及青少年，多无自觉症状，检眼可见滤泡多位于下穹窿部和下睑结膜，滤泡小而均匀，半透明，排列整齐，滤泡间结膜充血但不肥厚，亦无乳头及瘢痕形成。随着年龄增长，滤泡可自行消失。2、 春季卡他性结膜炎；双侧性、反复发作性、变应性结膜间质炎症。多发于儿童，特点为春夏季发病，秋冬季症状减轻，季节性强。有自限性。症状：眼部奇痒，常因此而严重影响工作、学习和休息，常为患者主诉症状。另外还可以出现畏光、流泪和异物感等表现，但多数比较轻微。分类：睑结膜型：局限于上睑结膜，见巨大、扁平、 大小不一、形状不规则的乳头。讲授内容注解角膜缘型：角膜缘处结膜变宽、呈胶样增厚，初始仅为点状或片状，逐渐互相连接融合，最后可以围绕整个角膜一周。附近有充血，刺激症状较重。混合型：兼有上述二型病变治疗：因无法找出过敏原，故无根治方法，仅可暂时抑制症状。对症施治，给以糖皮质激素眼药水或24%色苷酸钠眼药水点眼，抑制过敏反应。沙眼治疗n 药物治疗：局部用药为主，全身用药为辅。1、局部用药：0.1%利福平眼药水、10%15%磺胺醋酰钠眼药水、0.5%金霉素眼药水、0.25%氯霉素眼药水、1%黄连素眼药水点眼，46次/天（同时使用两种眼药水应注意交替点眼以免产生干扰）。睡前结膜囊内涂入抗生素眼膏。2、全身用药：存在药量大、费用高、副作用多等缺点，故一般不用，只用于沙眼急性期或严重沙眼病变多而广泛的患者。多口服红霉素。3、手术治疗：沙眼摩擦术、滤泡挤压术（此类手术破坏病变部位上皮，故之后再点药有助于药物向深部渗透） 沙眼后遗症与并发症主要通过手术来矫治。如倒睫行电解倒睫术，睑内翻行睑内翻矫治术，角膜混浊如无干眼症的可行角膜移植等。第二节细菌性结膜炎概述n 根据发病快慢，细菌性结膜炎可分为超急性（24小时内）、急性或亚急性（几小时至几天）及慢性（数天至数周）；按病情的严重程度可分为轻、中、重度。均有不同程度的结膜充血、结膜囊脓性、粘液性或粘液脓性分泌物。在急性期有很强的传染性，尤其是淋球菌和脑膜炎球菌性结膜炎。一、急性卡他性结膜炎（红眼病）是一种常见的传染性眼病，多见于春秋季节，可散发感染，亦可造成流行，主要通过接触传染。病因：肺炎双球菌、Koch-Weeks杆菌、葡萄球菌、链球菌、流感嗜血杆菌等。临床表现：特点为：结膜充血显著分泌物多，呈粘液性或粘液脓性有传染性和自愈性。起病急、潜伏期短。症状：痒、怕光、异物感、灼热感、眼部大量分泌物致使晨起睁眼困难。因一般不累及角膜，故视力多不受影响。讲授内容注解体征：眼睑肿胀，结膜充血显著，呈鲜红色，结膜囊内有大量脓性分泌物，睫毛互相粘连，睑结膜上可见纤维素渗出凝集而形成一层灰白色的假膜，易剥脱亦易再生。治疗原则：保持清洁、迅速灭菌、控制炎症、禁止包扎。1、 保持结膜囊清洁：生理盐水、3%硼酸水或者1：5000的PP水冲洗，冲洗时头偏向患侧，以防冲洗出来的脓液会感染健眼。冬季加温后再冲。2、 局部治疗：为本病主要治疗方式。10 % 15%磺胺醋酰钠眼药水、0.25%氯霉素眼药水、0.5 %新霉素眼药水、0.2 % 0.5%庆大霉素眼药水、0.1%利福平眼药水，根据致病菌种类进行选择，即先取脓液做菌培养+药敏试验，按结果给药。因门诊治疗红眼病多不作细菌检查，如不知，可先选用其中23种交替滴用，510分钟一次。睡前结膜囊内涂入抗生素眼膏，常用的有四环素、红霉素、金霉素眼膏等，以便尽快控制炎症。3、 患眼严禁包扎，以免促进细菌繁殖，延长病程。因包扎后眼部分泌物不能顺利排出，潴留在眼部，且包扎后局部温度升高，给致病菌繁殖创造了一个良好的环境，对于疾病的痊愈是很不利的。预防n 隔离患者，患者所用物品均需严格消毒，防止交叉感染。医生接触患者之后要及时洗手消毒，以免造成医源性传播。三、超急性细菌性结膜炎（淋菌性结膜炎）又称脓漏眼，是一种传染性极强，破坏力很大，可以严重危及视力的急性化脓性的结膜炎。病因：淋病双球菌。传播途径：成人多为自体或他人患有淋病接触传染，新生儿由母体产道传染，儿童则多由患淋病的父母传染。临床表现起病很急，潜伏期很短，仅10小时到23天即可发病，病情进展很快，属超急性细菌性结膜炎。症状：较重，畏光、流泪、眼痛，局部有灼热感、异物感。体征：眼睑与结膜高度充血水肿，睑结膜呈现出天鹅绒样外观，伴有耳前淋巴结 肿大。在所有细菌性结膜炎中，本病是唯一会引起耳前淋巴结肿大的。大量脓性分泌物。初为血性或浆液性，之后不久就变为全为脓性。讲授内容注解易侵犯角膜而致失明。可见角膜表面有点状混浊，重者出现角膜溃疡，甚至因此而致盲。治疗1、 局部治疗与全身治疗并重。2、 淋球菌对青霉素高度敏感，故治疗首选青霉素。3、 治疗首先隔离。4、 局部治疗：生理盐水、：10000高锰酸钾溶液、1000u/L青霉素溶液冲洗结膜囊，10分钟一次，直至分泌物全部消失为止，而后滴用500010000u/ml青霉素眼药水滴眼，510分钟一次。睡前抗生素眼药膏涂眼，有角膜炎表现的按角膜炎处理5、 全身治疗：成人5天，小儿7天。预防1、 宣传工作2、 患者用品严格隔离消毒。3、 单眼发病者封闭患眼，睡眠时偏向患侧。4、 母亲有淋病者，新生儿出生后立即1%硝酸银溶液滴眼预防。5、 父母患淋病者宜与儿童隔离。6、 注意防止医源性传播。第三节 病毒性结膜炎最常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。均为传染性极强的急性眼病，好发于夏秋季节，双眼发病，有异物感、疼痛、怕光、流泪。体征：均可见结膜充血、水肿、滤泡增生和耳前淋巴结肿大。二种区别见下表：流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎鉴别流行性角结膜炎流行性出血性结膜炎病因腺病毒肠道病毒70型流行病学可流行，但多为散发可引起暴发流行潜伏期57天极短，24小时内临表 水样分泌物，710天后急性症状开始减轻，浅层角膜出现混浊，数月或数年后自行吸收，儿童患者常有睑结膜假膜的形成。 水性或粘液性分泌物，球结膜点状或片状出血，角膜有点状浸润，个别可有发热和肌痛。儿童患者症状轻，病程短。讲授内容注解治疗1、 局部治疗：为主。常用0.1%无环鸟苷眼药水、0.1%碘苷眼药水(疱疹净眼药水)、4%吗啉双呱眼药水、0.1%羟苄唑眼药水滴眼，1小时一次。最好可以合用抗生素眼药水交叉点眼，以防止混合感染。2、 全身治疗：为辅。用于病情严重者。第四节 翼状胬肉定义：指睑裂部球结膜及结膜下组织增生， 并向角膜呈三角形侵袭的病变。病因：不明。据统计学资料表明，户外工作人群发病率较高，近赤道部发病率较高，故考虑与紫外线照射、烟尘等长期慢性刺激有关，另外炎症也可以刺激胬肉的生长。临表： 症状：多不明显。 体征：睑裂部结膜肥厚隆起，呈三角形， 尖端伸向角膜。胬肉发生在睑裂部，尤以鼻侧多见，亦可发生于颞侧或鼻、颞侧同时存在。可单眼或双眼同时发病。分型1、进行型翼状胬肉：体部肥厚，充血明显，表面不平、有隆起，有血管，头部角膜有细胞浸润，可表现为水肿混浊。可以继续向前生长，发展较快，到达瞳孔 区可影响视力。2、静止型翼状胬肉：扁平而光滑，充血不明显，似一层薄膜，附近角膜无浸润。不再 继续生长，如受一定刺激可转变为进行性胬肉。治疗1、小而静止性胬肉：不需手术，注意消炎，跟踪观察。2、进行性胬肉或胬肉长至瞳孔区严重影响视力者：手术治疗。方式为单纯切除暴露巩膜或切除后结膜瓣转移修补。手术原则为：术后角膜创面干净光滑。术后给以射线放疗或局部用抗代谢药物（丝裂霉素眼药水）点眼，以降低胬肉复发率。附本节专业英语词汇：见上。