液体制剂生产过程质量风险评估报告分析.doc

液体制剂生产过程质量风险评估汇报 目 录1概述2. 目3风险管理人员及其职责分工4风险分析5风险评估6风险管理评审结论1. 概述 我企业液体制剂车间重要生产10ml和100ml中药合剂，为保证液体制剂车间能顺利生产出符合原则和规范规定产品（合剂），确定并控制潜在质量风险，消除或者不停减少中间产品给药物质量导致风险，企业就液体制剂车间生产过程进行了风险评估、风险控制和管理。2. 目 对影响生产过程控制原因进行评价，对也许危害进行鉴定,对于每种危害也许产生损害严重程度、危害发生概率和可检测性进行估计,在某一风险水平不可接受时，提议采用减少风险措施，在平常管理中进行控制。3.风险管理人员及其职责分工序号管理人员部门职务职责1生产副总组长1）提供风险管理所需资源；2）同意风险管理计划；3）同意风险管理汇报。4）负责对参与风险管理人员资格承认；5）全面监督、组织实行风险管理活动；2质量管理部经理1）对风险控制措施成果进行验证；2）负责不合格品评审；3）组织实行风险管理活动；4）负责风险分析和评价。3生产技术部经理经理1）提供生产过程与风险有关有关信息；2）在生产过程中采用风险控制措施，减少或消除风险；3）参与风险分析和评价。5供销部经理1）参与产品原辅料质量跟踪，并反馈有关信息；2）参与风险分析和评价。6设备动力组组长1）参与产品与设备有关工艺参数制定，并反馈有关信息；2）参与风险分析和评价。7质量控制试验室主任1)负责全过程产品监控；2）负责QC人员培训；3) 负责检查数据采集、分类、归档；4）负责原始记录、汇报管理。4风险分析4.1. .重要从人流与物流、公用工程、设备、清洁消毒、物料系统、空调系统共六个方面进行分析，详见下图：人流物流公用工程设备 设计纯化水人流进车间蒸汽、冷冻水操作工艺条件压缩空气物流进车间检测成果物料供应设计清洁物料使用物料储存工艺参数消毒物料系统清洁消毒空调系统4.2 风险等级鉴定：采用RPN（严重程度、发生频率和可发现也许性等级三者乘积）进行风险优先数量等级鉴定。危害性（S）:根据对药物质量影响鉴定 15分对产品质量产生严重影响，使药物不合格 ， 5分导致产品不合格，需对产品进行返工， 4分导致产品收率达不到规定， 3分对产品产生轻微影响，2分对产品质量几乎无影响，1分v 发生也许性(P):根据出现频次鉴定15分每周出现1次5分每月出现1次4分每季度出现1次3分每六个月出现1次2分每年出现1次1分v 可发现性(D):根据风险发生时可以检测程度鉴定15分难以检测5分需要专职人员检测4分操作员工可以检测3分一般人员轻易检测2分有仪器仪表检测1分 4.3风险等级判断1-8分为低等级风险，可以接受；9-36分为中等级风险，由车间工艺员和现场QA加大复核检查频次予以控制；37-80分为高等级风险，予以尤其关注，计划制定专门管理制度、操作规程以及采用防止和纠正措施予以控制，并通过对风险进行控制后风险进行两次风险评估，确认其RPN分数已下降到可以接受程度。4.4风险评级及措施规定测量范围1-5RPN风险等级措施规定严重性发生也许性可测性18低有一定措施防止风险上升即可。936中须采用有效措施控制处理。3780高应立即采用有效措施控制处理，在得不到有效处理之前，不能继续操作。高对于危害影响严重常常发生几乎不轻易发现失败原因5.风险评估：5.1.成立本项质量风险评估小组：人员由上述有关管理人员和质量部QA、液体制剂车间管理人员及重要现场操作人员构成。5.2.风险评估环节资料和信息搜集及处理：由评估小组内人员根据各自岗位和职责对风险环节资料和信息进行搜集和整顿；小组组员对搜集资料进行分析和讨论、评估。5.3.确定风险评估原则：根据本项质量风险发生严重性、发生也许性和可检测性制定出详细评分原则，并对该项风险进行评估，给出该项风险评估分数（RPN指数）。5.4.评估成果输出：根据分析出风险成果与风险原则比较，做出与否接受该风险决定；若风险成果超过风险原则，则进入风险控制环节。人流与物流项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平人流未经同意人员进入车间来自于外部环境活性粒子及非活性粒子污染环境排风系统操作不妥，进入控制设计不妥，不符合 SOP42216人工控制。设计上只有通过更衣室才能进入车间，SOP 到位。中未按规定程序洗手、更衣未按规定操作,缺乏培训培训到位物流非预期物料进入车间物料包装污染导 致厂房与产品污染进入控制设计不妥43224检查物料进入车间控制中物料未按操作规程进入车间不符合SOP检查 SOP（卫生及更衣）物料进入车间程序不妥缺乏培训培训到位1.人流、物流进入车间都存在污染中度风险，通过对操作人员培训和控制（例如采用人数控制方式），风险已经降至可接受水平。公用工程项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平纯化水纯化水质量不妥存在颗粒化学污染微生物污染设施污染41416周期性取样 在线监测（电导率、温 度）中压缩空气压缩空气质量不妥存在颗粒微生物污染设施污染 使用点过滤器损坏41312规定终端过滤器有效期限中蒸汽压力温度不够目消毒不成功操作不妥54120规程规定操作中冷却水温度不够空调、水沉温度达不到操作不妥4128规程规定操作低2.公用工程纯化水、压缩空气、蒸汽存在中度风险，通过采用校验仪表、完善操作规程、对过滤器进行完整性检查，风险已经降至可接受水平，但生产过程中须加强水质监控，如：微生物监测。洗瓶机、隧道烘箱项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平瓶子清洗瓶子未完全浸入超声波水中 瓶子位置错误 未按清洗程序进行瓶子不洁净/存在 颗粒/微生物不妥设备操作或设计不妥工艺参数42216使用控制系统调整设备控制某些参数 (压力、设备速度)中瓶子烘干烘干温度、时间和降温温度达不到规定烘干不彻底降温达不到规定影响产品质量不妥设备操作或设计不妥工艺参数43336使用控制系统调整设备控制参数 (温度及设备速度)中3.洗瓶机清洗安瓿过程存在中风险，通过调整设备控制参数 (压力、设备速度)来减少风险。隧道烘箱在烘干瓶子过程中存在较高风险，通过加强检查和周期性监测来减少风险至可接受水平，正常生产中做为质量监控重点，如：水压、烘干温度、时间等。配料罐、水沉与过滤系统项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平设备清洁清洁措施未能清洁整个内表面不妥清洁规程未遵照清洁次序设备污染，交叉污染清洁规程设计不 当员工使用措施不妥43224清洁工艺完毕后进行目检同意清洁措施周期性清洁监测记录并在工艺结束时审核工艺参数中设备消毒未按规定期间消毒消毒不彻底消毒剂残留微生物滋生交叉污染消毒规程设计不 当员工使用措施不妥43224同意清洁措施残留进行验证中称量投料原辅料称量、投料操作不规范或未遵照次序粉尘、颗粒污染环境排风系统操作不妥未按SOP操作4218配料区 排风系统及压差监控、记录。SOP详细规定称量操作低配方不妥工艺参数不妥，加料操作控制不妥，上料次序不对4218在批记录中记录环节及 关键参数低药液配制不妥操作参数（时间、搅拌速度、温度、pH 值等）成品不符合质量参 数参数不妥 控制系统不妥 仪表测量不妥44116仪表校准确认设备基本操作（上料、加 热、冷却等）工艺参数合适控制与记录 验证生产工艺中项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平药液水沉不妥操作参数（水沉时间、温度、搅拌时间等）分层效果不好参数不妥 控制系统不妥42216通过验证确定参数中溶液过滤过滤器完整性不妥过滤参数不妥 （转速、压力等）产品澄清度不合格过滤器不到位或位置不对过滤器阻塞或不适合过滤器完整性缺乏参数不妥4218确认设备附近与否安装过滤器过滤环节前进行过滤器完整性测试记录并审核批记录中工艺参数低寄存时间缺乏所建立保留条件（时间等）颗粒或微生物污染 溶液配料罐呼吸器维护不妥41312呼吸器周期性维护中溶液降解（缺乏批均一性溶液保留时间长于 所规定时间保留条件错误4114根据规程记录关键时间控制并记录保留参数低4.配料罐及管道、过滤器清洁消毒方面存在中度风险，通过采用同意清洁措施和清洁完毕后检查、周期性清洁监测来减少风险水平。液体制剂配料、水沉、寄存时间是关键操作环节存在中度风险，通过采用一系列控制措施来减少风险至可接受水平，但在正常生产过程中应做为质量监控重点。灌装机项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平设备清洁清洁措施未包括清洁所有药液接触部位不妥清洁规程未遵照清洁次序设备污染，交叉污染清洁规程设计不妥员工使用措施不妥43224清洁工艺完毕后进行目检同意清洁措施周期性清洁监测、记录中灌封装量局限性或装量过多产品超过规格参数不妥，药液泵性能不妥，在线控制不妥设备调整不妥4218工艺中控制并调整灌装量灌装点探测液位传感器检测低封口不严或外观不合格颗粒或微生物污染 溶液外观质量不合格设备运行不正常，破瓶、卡瓶4218调整设备，控制设备运行速度低相对于灭菌压差不够颗粒或 微生物 污染 溶液设计缺陷，未按规程操作4114SOP到位培训到位低5.灌装机清洁消毒存在中度风险，发生也许性高，通过采用同意清洁措施和清洁完毕后检查、周期性清洁监测及生产中检查来减少风险水平。灭菌项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平合用性各参数控制不精确温度传感器布置不合理部分产品灭菌不彻底控制温度传感器显示不精确未能监测到冷点温度、FO值43336校验仪表系统维护合理布置探头中性能装载量与配料罐、生产线能力不匹配超量装载影响灭菌效果未按文献规定装载2124按灭菌柜验证最大装载量配制药物SOP规定装载方式和装载量低降温介质对产品导致污染微生物污染纯化水污染32318定期清洁灭菌柜，每柜更换纯化水中柜体压力显示、泄压系统开关门安全系统安全事故压力超过规定程度开门安全装置失灵3216校验仪表系统维护SOP规定详细注意事项低灭菌1.温度传感器精确度漂移，记录数据与真实值不符合2.意外事件导致灭菌中断和数据丢失记录数据不能反应真实状况，灭菌不彻底传感器失灵线路干扰4218校验仪表系统维护低产品混淆未灭菌产品流出硬件措施缺失未按规定执行44336制定详细管理规程和操作规程中6.灭菌柜和灭菌工艺方面灭菌控制系统和已灭菌、未灭菌混淆存在中度风险，通过采用校验仪表、验证和生产过程中检查监控来减少风险至可接受水平。在正常生产中做为检查监控重点。灯检、外包项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平灯检不合格品流入市场影响患者健康灯检员视力不合格，培训不到位44116选择视力合格，责任心强灯检员，加强岗前培训和生产过程中抽查低印字信息 （ 批号、有效期）不清晰或错误缺乏生产批次可跟踪性设备性能不妥44232批次生 产前进 行目检 以确认批号及有效期在线控制中包装使用其他产品阐明书产品或阐明书缺失标识不妥，缺乏病患所需信息，产品缺失使用错误阐明书人为失误4218包装操 作开始 时进行 目检包装工 艺中进 行在线 控制低产品混批影响患者健康场不彻底42324严格清场SOP加强检查中7.灯检、外包线存在中度风险，重要是发生也许性高，通过采用检查和查对来减少了风险，使风险可控。空调系统项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平设计所供应空气质量不妥空气速度不不小于设定值颗粒引起产品污染车间微生物污染过滤器压差不妥4218仪表安装 空调系统控制系统完整性试低工艺参数风量不妥：空气不流通区域换气次数减少房间之间压差不妥产品污染进风口和排风口位 置错误，形成空气不流通区过滤器堵塞导致压差平衡问题进/排风阀调整错误44116安装仪表测量每个房间内风量、压差 空调控制系统完整性测试中温湿度超过所设定限制舒适环境缺失工艺参数不妥1515安装仪表测量重要房间温湿度空调控制系统低消毒不彻底微生物污染消毒周期不恰当消毒措施不妥2228制定恰当消毒规程按规定周期、措施进行消毒低8.空调系统存在中度风险，重要是发生也许性高，通过设计确认和安装确认来减少风险发生也许性，通过检查监控来减少风险水平。物料系统项目也许失败模式也许失败影响也许原因严重程度S发生几率P发现也许性DRPN指数控制手段风险水平物料供应原材料和包装材料质量不符合规定存在于原材料和包装材料中微生物也许进入产品未进行供应商评估或评估流于形式3319进行严格供应商评估重点关注供应商生产过程对微生物污染、细菌内毒素污染、产品混淆和交叉污染风险控制中原材料和包装材料发运过程中破损原材料和包装材料受到污染对发运方式未做规定32212签订采购协议步将发运方式和包装作为一项重要内容写入协议中物料不符合原则或工艺规定不符合规定物料用于生产，影响产品质量未按规定进行验收取样不能代表整批物料质量22416制定详细取样SOP按规定取样检查中物料贮存物料受到污染被污染原材料和包装材料用于生产未按规定贮存4218严格管理仓储条件，保证原料储存过程中质量受控。如干燥、防虫、防鼠等低混批产品质量不能追溯产生劣药未按规程管理42216严格按物料管理规程码放、贮存、发放、使用检查到位中物料使用物料污染环境或环境中微粒、微生物污染物料被污染原材料和包装材料用于生产产品不合格人为原因监控不到位43224严格规定物流路线和外清、进入洁净区操作中称量或使用过程不符合规定原材料和包装材料受到污染未按SOP进行操作43112加强培训检查监控中9.物料存在中度风险，重要是发生在源头，通过严格供应商评估和良好储存条件，完善检查来减少了风险，使风险可控。6.风险管理评审结论：生产过程没有尤其高风险点。重要中度风险点存在于配料、水沉、洗瓶、灌装、灭菌、纯化水系统，生产中应做为检查监控重点，车间质监员应将所有中等风险和高风险点作为质量控制点，在每批生产中检查记录。对所有已知风险均采用了针对性措施：硬件方面从设计、安装杜绝风险发生，软件方面通过文献规定、培训、检查监控来减少风险。所有工艺设备和设施是为消除、控制上述风险设计并建设。所有生产设备和工艺都通过了验证，并规定了再验证周期。企业管理团体有丰富生产管理经验和专业技术知识，有能力控制多种偶发质量风险，保证有质量风险产品不流入市场，产品质量风险是完全可以控制。