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研究生入学体检表精选.doc
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体 格 检 查 表报考院校:西安电子科技大学 报考专业:姓 名性 别民 族职 业半身免冠一寸照片(加盖体检医院骑缝章)出生日期 年 月 日婚 否籍 贯 省工作单位既往病史(以上由考生本人如实填写)五官科眼裸 眼视 力右矫 正视 力右 矫正度数医师意见(签字)1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左 矫正度数其 他眼 病色 觉检 查彩色图案及编码单颜色识别红、绿、紫、蓝、黄 耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻 及 鼻窦 疾 病颜面部咽 喉口腔唇门 齿其他外科身长公分体 重公斤皮 肤医师意见(签字)淋巴甲状腺脊 柱四肢关节平跖足其他说明:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重病情,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。内科血 压毫米汞柱心 率(次/分)医师意见(签字)发 育 及营养状况神 经 及精 神肺 及呼 吸 道心 脏 及血 管腹 部器 官肝脾其 他化验检查(要附化验单据)血肝 功尿胸部放射线检查医师签字其他检查口 吃外 貌异 常体检结论 负责医师签字 (盖章)体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章)复审意见 复审单位签字 (盖章)备注注:此页请打印于第一页背面。 (注:专业文档是经验性极强的领域,无法思考和涵盖全面,素材和资料部分来自网络,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注)
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