英国早期预警评分NEWS评估集中症的了临床研究进展.doc

英国早期预警评分（NEWS）评估急重症的临床应用研究早期预警评分有助于及早识别危重患者并应对病情恶化。皇家医师学院推荐将英国早期预警评分（NEWS）用于所有成年患者的临床评估。研究显示，NEWS在判断患者出现心脏骤停、ICU入住24h病死率方面优于其他早期预警评分。 快速准确地评估患者病情是临床工作的重要环节。通常患者在出现急性病情变化之前会发生潜在的生命改变，如心率、血压、呼吸频率及意识水平等。国外研究显示，在疾病恶化早期，采用早期预警评估系统监测评估能早期发现患者潜在的病情变化，可为病情恶化提供预防措施。这些变化若得不到及时的临床监测，将导致一些不良事件的发生如心脏骤停、入住ICU等。于是，皇家医师学院制定了英国早期预警评分（national early warning score,NEWS），并与2012年将这一评分作为国家标准开始应用于各级医院。NEWS评分是一项预警评估病情变化的工具，用来识别具有潜在危险的患者。本文就NEWS评分在国内外应用现状综述如下。1 NEWS评分NEWS包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平六项评分指标，每个指标0-3分，其中根据英国胸科协会成人急诊吸氧指南，当患者病情需要吸氧时，另计2分，对这些指标评分后将各项得分相加计算出总分，共计20分。这些指标在患者床旁即可快速获得，短时间内即可通过NEWS评分对患者进行早期病情评估（见表1）。其中体温为腋下温度；意识水平采用快速意识状态评分系统（awake-verbal response-painful respones-unresponsive response,AVPU）,即A=清醒，V=有无语言应答，P=对疼痛刺激有无反应，U=无反应。1.1NEWS评分的使用建议及注意事项，推荐奖NEWS评分用于所有年龄16周岁的成人患者的常规临床病情评估。不建议将NEWS评分用于儿童及妊娠妇女。NEWS评分用于患有长期慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病这类疾病时，其敏感度可能会降低。NEWS评分适用于急症患者的初步评估以及患者住院期间的连续监测。通过规律地记录患者的各个时间点的NEWS评分，可以得到患者对临床治疗反应的变化趋势，从而获得病情可能发生潜在恶化的早期预警，从而及早地进行临床治疗和护理升级。同时通过NEWS评分趋势的变化也可以提示患者的病情趋于平稳，从而可以降低患者的监护频率及强度。NEWS评分也推荐用于急重症患者的院前评估，如救护车、社区医院等，从而可以更好地就病情的严重程度与界首医院进行沟通交流。1.2 NEWS评分对应的危险分层 NEWS评分对低危、中危、高危三个危险等级：其中0-4分属低危，5-6分或其中任一单项指标达3分属中危，7分数高危，12属极高危（见表2）；患者的每一次评分都对应相的应危险程度，得分越高危险程度越高，提示患者的病情越危重。英国皇家阿德莱德医院的Geoffrey Hughes等提出，评分持续维持在高水平状态，提示病情进展加重的可能性越大，患者预后差。高评分可以提示医护人员进行详细的临床评估，从而实施早期有效的干预方案。1.3 NEWS评分触发的临床应答 NEWS评分分值与相应的监测频率及临床应答相关联（见表3）。早期预警评分必须与有效的临床应答相关联，才能达到有效的临床预警效果。1.4 NEWS评分的评估流程 NEWS评分系统的意义在于使用标准化的疾病评估系统对医院患者进行有效评估，并积极采取干预措施，从而对急危重症患者的预后起到积极作用。起具体评估流程如下。1.4.1 获取NEWS中的7项生理指标（包括呼吸频率、血氧饱和度、体温、收缩压、脉搏及意识水平，其中根据英国胸科协会成人急诊吸氧指南，当患者应该吸氧时需要加入吸氧情况的评分）。1.4.2 根据表1的具体分值得到NEWS总分。1.4.3 根据表2得到此次评估的危险分层。1.4.4 根据表3指导护理级别及临床应对，同时确定下一次评估的时间间隔。2 NEWS评分临床应用现状在制定NEWS评分之前，英国研究人员在疾病早期预警评估方面已经进行了长期大量的临床研究，因为没有统一的评估标准，使疾病预警评估的发展受到了限制，于是通过Bryan Willlams等的共同努力，NEWS评分应运而生。我国疾病预警评估系统起步较晚，目前国内学者对改良早期预警评分（modified early warning score ,MEWS）的研究较为普遍，而NEWS评分是在MEWS评分基础上增加了对呼吸功能的监测内容，我国NEWS评分的使用尚处于临床试验阶段，相关的实验研究成果正在探索中。2.1 NEWS评分在疾病早期预警中的应用NEWS评分对于出现心脏骤停的患者早期预警作用非常明显。英国研究人员Badriyah等指出，NEWS评分在预测患者24小时内的心脏骤停发生率、ICU入住率及死亡率等方面有临床意义。Alam等在一篇关于早期预警评分在判断患者雨后的综述中指出，NEWS评分可以降低住院患者的死亡率，对ICU患者死亡率及严重不良事件发生率没有显著改善，却有降低此发生率的趋势。 NEWS评分在脓毒症的患者中的早期预警作用同样不可忽视。2013年，英国皇家亚历山大医院的corfield等发现，在脓毒症患者中，如果他到达急诊室后得到的 NEWS评分分值逐渐升高，则表明病情进展恶化的可能性越大，即病情恶化程度与 NEWS评分分值正相关。同时， NEWS评分的使用可以确保患者在早期即可被分诊到急诊室中有高年资医生指导的病区。2.2 NEWS评分在预测患者住院概率中的应用 Cameron等通过一项持续两年多的多中心回顾性研究发现，NEWS评分可以从分诊信息中准确的评估患者的住院概率，既可以帮助判断患者的转归，又能降低再入院率，降低医疗成本，合理分配医疗资源。3 NEWS评分的优势与不足 NEWS评分的优势在于临床指标容易获得，操作简单，便于动态快速评估，能客观地反应患者状态，可以普遍应用于临床疾病的初步评估中；但是对于某类疾病的判断存在缺陷。 3.1 NEWS评分与其他早期预警评分的比较 随着NEWS评分的临床应用，已经证实它在识别死亡风险方面等同于甚至高于其他评分，更重要的是，它在触发临床预警的敏感度方面远远优于其他评分。 用于疾病危险评估的评分系统较为多样化，包括单变量评估系统、多变量评估系统等等。其中NEWS评分、MEWS评分，标准化早期预警评分（standardized early waring score,SEWS）以及心脏骤停危险分级(cardiac arrest risk triage,CART)临床应用较为普遍。Cherpek等收集了从2008-11-2011-08的病例，包括了59643例入院患者，其中109例患者出现心脏骤停，291例患者入院24小时内死亡，2655例患者转入ICU病房。在准确性、特异度及敏感度等方面对上述的评估系统进行对比分析后发现，MEWS评分及NEWS评分在预测患者死亡率、ICU转入率等方面显著高于其他评分系统。同时，NEWS评分系统在对心脏骤停的患者进行预警评估的过程中，其敏感度虽低于心脏骤停危险分级(cardiac arrest risk triage,CART)评估系统，缺高于MEWS评分。 Smith等建立了一个数量达35585人的数据库，该数据库包括了从2006-05-2008-06所有年龄16周岁的急症患者，记录了患者入院后实时的各项生命指标，利用包括NEWS评分在内的不同早期预警评分对该数据进行统计分析。结果显示，NEWS评分在识别患者出现心脏骤停、入住ICU、24H内死亡等不良事件发生的能力优于其他33项早期预警评分。 芬兰大学医院的Tirkkonen等进行了一项包含615例患者的前瞻性研究，将NEWS评分与该医院的病情评估标准进行比较，结果显示，该医院的病情评估标准不能对患者的潜在危险做出判断，而MEWS评分能够识别出普通病房患者可能出现的潜在危险。3.2 NEWS评分在急性脑损伤患者中的应用Ebtehaj等指出，NEWS评分对急性脑损伤患者进行评估时其敏感度降低，因为MEWS评分对脑功能障碍的评估取决于AVPU系统，在整个评分系统中仅有意识清醒与不清醒两项指标，这样虽然可以简化程序并提高分诊效率，但是无法对患者意识障碍的严重程度进行分级。所以，对于意识障碍的患者建议进一步使用格拉斯评分系统。4 展望为了给患者提高更加高效优质的医疗服务，MEWS评分在其中的作用就显得尤为重要。结合患者病情，并根据科学合理的评分系统指导分诊，使患者在合适的时间去合适的医疗区域获得恰当的诊疗，合理有效地分配利用医疗资源，以提高急诊预检分诊的准确率和抢救成功率。随着信息化的迅猛发展，可将NEWS评分标准与信息化技术相结合，建立“潜在危重病”信息化识别模式，达到缩短预警时间、及早发现和处置危重病例。芝加哥大学医学系的Chupek等指出，电子健康管理系统有助于获得实时的患者信息，从而更及时地判断患者可能出现的病情恶化，提高预警能力，缩短住院时间，提高抢救成功率。因此，为了进一步探究NEWS评分的科学性，及早干预病情使之逆转，防止急性恶化，需要大量临床观察研究的不断完善和资料分析，从而建立符合我国国情的疾病早期预警评分系统。表1：英国早期预警评分（NEWS）生理指标3分2分1分0分1分2分3分呼吸次8-9-1112-20-21-2425血氧饱和度（%）9192-9294-9596-是否吸氧-是-否-体温（）35.0-35.1-36.036.1-38.038.1-39.039.1收缩压（mmHg）9091-100101-110111-219-220脉搏（次/min）40-41-5051-9091-110111=130131意识水平（AVPU）-A-A,P,U表2：NEWS评分对应的危险分层NEWS评分危险分层0-4分低危5-6分或任一单项指标达3分中危7分高危表3：NEWS评分触发的临床应答NEWS分值监测频率临床应答0分12h持续NEWS评分监测1-4分4-6h护士评估病情；决定是否提高监测频率5分或单项评分为3分1h护士通知医生；医生评估病情；监护病房治疗7分持续监测护士通知高年资医生；医生评估病情；提高护理级别或转至ICU病房