糖尿病健康管理方案.doc
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1、糖尿病患者健康管理方案为了切实做好我村糖尿病病患者的健康管理服务工作,确保我村慢病管理工作的顺利实施,根据糜杆桥镇卫生院基本公共卫生服务实施方案具体要求,结合我村实际情况,制定何家堡村糖尿病患者管理实施方案一、目标任务通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目,建立何家堡村糖尿病患者健康管理档案;组建糖尿病患者健康管理服务网络;加大对糖尿病患者相关危险因素干预的力度,减少主要健康危险因素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。力争在2016年底前,糖尿病人群管理率达90%以上;健康体检率达到90%;管理人群血糖控制率达到100%;二、服务对象根据糖尿病患者管理服务规范对我村35岁以上原发性糖尿病患者进行规
2、范管理。三、服务内容(一)、患者筛查:通过广泛宣传和动员,开展35岁以上居民每年首诊测血糖;居民诊疗过程测血糖;健康体检及高危人群筛查中测量血糖,让患者主动与村卫生所、卫生室联系测血糖;居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者,并填写慢病健康体检登记表。(二)、随访:对确诊的糖尿病患者,相应的村卫生所、卫生室每年提供4次面对面的随访。(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、
3、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。(5)了解患者服药情况。(三)、职责分工:(1)、村卫生所,负责对我村35岁以上人群开展糖尿病患者管理(患者发现、
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