神经内科查体.doc

神经查体的顺序
•一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查
需要的器具：叩诊锤 检眼镜 棉签 128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针
一般检查
意识状态 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷
精神状态 记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚ 计算力 理解力 定向力
脑膜刺激征
定义：软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。
症状
①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。
③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。
颅神 经 检 查
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼 Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展 Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽 迷走副加舌下全
舌咽、迷走神经检查
1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。
2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉。
3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。
神经病变症状——舌下神经
一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。
一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。
双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。

神经病变症状——嗅神经
Ø1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。
Ø 2 嗅觉过敏 见于癔病。
Ø 3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病 等。
Ø 4 福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失即福斯特-肯尼迪综合征（即患侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。
神经病变症状——动眼、滑车、展神经
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限——动眼神经麻痹
眼球向下、向外运动减弱——滑车神经损害
眼球向外转动障碍——展神经受损
瞳孔反射异常——动眼神经或视神经受损
运动系统检查－－肌力
定义： 肌力是指肌肉的收缩力。
1.肌力分级：采用0～ 5级的六级分级法
0级－完全瘫痪。
1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。
2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。
3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。
4级－能作抗阻力动作，但较正常差。
5级－正常肌力。
2.轻瘫试验
① 上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。
② 下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
运动系统检查－－共济运动
共济运动(coordination) ：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。
1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。

临床意义：同侧指鼻不准——小脑半球病变。
睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍——感觉性共济失调。
2.跟－膝－胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。
临床意义：小脑损害时，动作不准；
感觉性共济失调者则闭眼时，出现该动作障碍。
3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。
临床意义：小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。
4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。
临床意义：小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。
5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。
6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。
临床意义：如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（＋）。
如睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉系统检查
浅感觉 深感觉 复合感觉 痛觉 触觉 温度觉 运动觉 振动觉 位置觉 定位觉 两点辨别觉 图形觉 实体觉
反射系统检查－－病理反射
定义： 锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1.Babinski巴宾斯基征 用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。
临床意义：锥体束损伤的表现
2.Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。
3.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
反射系统检查－－病理反射

4.Oppenheim奥本海姆征 用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
5.Hoffmann霍夫曼征（C7～ T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。
6.Rossolimo 罗索里摩征（L5～ S1,胫神经）患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。
自主神经检查
①竖毛试验：搔划或用冰块刺激患者颈部（或腋下）皮肤，可引起竖毛肌收缩，毛囊隆起如鸡皮状，逐渐向周围扩散，刺激后7～10秒最明显，15 ～20秒消失，至脊髓横贯性损害平面停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
②皮肤划痕试验：用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线，数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹，为正常反应。
临床意义：若出现白色条纹持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；
若红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
③卧立试验：由平卧位突然直立，变换体位后，数1分钟脉搏如增加超过10 ～12次，或由直立位转为卧位，每分钟脉率减少超过10 ～12次，提示自主神经兴奋性增高。
高级神经活动
1.1意识：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
1.2智力：记忆力、定向力、理解力、计算力
1.3言语：失语（运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、失读、失写、混和性失语等）、构音困难
1.4精神情况
1.5失用：运动性（缘上回后部）、观念性（优势半球顶叶后部，缘上回及胼胝体等处，可有双侧改变）、观念运动性、结构性（优势半球枕叶和角回之间的联系纤维）
1.6失认：视觉性失认、听觉性失认