精癃病-良性前列腺增生症-临床路径.doc

精癃病（良性前列腺增生症）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：精癃病参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1～001.9-94)》。
（1）、开始尿频，尤其夜尿次数增多，渐有排尿困难，余溺不尽，严重时可有尿闭或小便失禁。
（2）、本病多见于老年男性。
（3）、直肠指诊:精室肥大，表面光滑而无结节，边缘清楚，中等硬度而富弹性，中央沟变浅或消失。
（4）、超声波检查：前列腺大小测定较正常增大，膀胱残留尿大于60毫升。
2、西医诊断：良性前列腺增生症参照《男科学》（2004年3月第一版、人民卫生出版社）《泌尿男科学》（2005年9月、人民军医出版社）。
（1）、病史：凡50岁以上男子，有尿频、夜尿次数增多、尿线变细，尤其是出现排尿困难，尿潴留者，需考虑前列腺增生可能。
（2）、体格检查：主要是直肠指检，可触及到增大的前列腺，表面光滑，质地硬，有弹性，中央沟消失或隆起，若增生腺体突入膀胱，直肠指检前列腺增大可不明显。
（3）、超声波检查：测定前列腺前后、左右、上下三条径线长度，计算前列腺体积=0.52X（三条径线乘积），同时膀胱残余尿测定。
（4）、尿流率测定：一般认为男性最大尿流率《10ml/s提示排尿功能明显异常。
（5）、其他检查：如膀胱镜检查，CT及核磁共振等。
（二）证候诊断
1.湿热瘀阻证：尿少黄赤，尿频涩痛，点滴不畅，甚至尿闭，小腹胀痛。口渴不欲饮，发热或大便秘结。舌质暗红，苔黄腻，脉涩。
2.肾虚夹瘀证：小便频数不爽，淋漓不尽，点滴不尽，会阴、小腹隐痛，偶有血尿或血精，腰膝酸软无力，舌质淡或有瘀斑，苔白或黄，脉沉弦或细涩。
二、治疗方案
1、辩证选择口服中医汤剂或中成药
（1）湿热瘀阻证
治法：清热化瘀。
方药：自拟“通关散”加减。
当归12g 贝母9g 苦参15g 炙附片6g
生薏仁15g 败酱草24g 皂刺12g 白芷12g
牛膝18g 车前子30g 莪术12g
中成药：前列通瘀胶囊，前列欣胶囊、肾安胶囊、桂枝茯苓丸、五苓散胶囊、裸花紫珠胶囊等。
（2）肾虚夹瘀证
治法：补肾祛瘀。
方药：肾气丸合五苓散加减。
熟地15g 山药15g 山萸肉15g 茯苓12g
猪苓15g 泽泻24g 白术12g 丹皮12g
炙附片6g 桂枝9g 生黄芪30g 车前子30g

牛膝18g 桃仁12g 三七6g
阴虚明显：去炙附片、桂枝，加女贞子10g、旱莲草10g、黄精10g。
中成药：右归胶囊、六味地黄丸、五苓散胶囊、裸花紫珠胶囊等。
2、辩证选用静脉滴注中药注射液
根据病情选用苦碟子注射液、灯盏花素注射液、蟾酥注射液、参附注射液、刺五加注射液、参麦注射液等。
3、外治法（选择性治疗）
（1）栓剂塞肛：野菊花栓、前列安栓。
（2）中药塌渍治疗：自拟“通络散结膏”作用于下腹部。
（3）中药熏洗。
（4）中药超声电导。
附：通络散结膏协定方：
红藤 10g 白芷10g 皂刺10g 生大黄10g
路路通10g 桃仁10g 红花10g 川牛膝10g
土茯苓10g
4、针灸治疗：包括体针（感应电刺激）、耳针、灸疗（穴位贴敷+药饼灸）、穴位注射。
穴位选择：气海、关元、中极、肾俞、阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交、次髎等。
5、物理治疗：深部热疗、前列腺微波治疗。
6、健康教育（调护措施）：忌酒、辛辣等刺激性食品及海鲜发物，多食苹果、番茄等水果蔬菜，忌久坐、憋尿，正确认识前列腺疾病，消除顾虑，积极正规治疗。
7、心理和行为辅导。
三、难点分析
1.本病属老年男性特有疾病，以渐进发展为特点，病史较长，需长期服药，西药存在明显副作用，患者依从性较差，解决方法是中草药辩证施治或选用中成药，综合中医外治及物理治疗等中医综合治疗。
2.部分严重前列腺增生患者经手术治疗后，出现血尿、尿失禁并发症，或手术失败、术后效果不佳等，不愿或无法行二次手术，解决方法是以“血淋、遗尿、精癃、癃闭” 等中医理论辩证施治，或视患者一般情况及基础疾病，以我科“通关散”协定方，联合前列腺介入性微创疗法“柱状水囊前列腺扩开术（我科计划开展）”治疗。
四、疗效评定
（一）评价标准
1、中医病证疗效标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(ZY/T001.1～001.9-94)》。
治愈：排尿通畅，前列腺检查明显缩小，无残余尿。
好转：排尿症状好转，残余尿减少。
未愈：症状和各项检查均无改善。
2、I-PSS评分（国际前列腺症状评分）
临床控制：症状消失，排尿顺畅，无残余尿。
显效：I-PSS评分1-7分。

有效：I-PSS评分8-19分。
无效：I-PSS评分20-35分。
（二）评价方法
1、中医证候评价方法
（1）近期疗效评价方法：患者进入诊疗方案的第4天、第8天对其精癃症状及客观指标进行评价，同时对患者进行疾病疗效判定和中医证候疗效判定。
（2）远期疗效评价方法：通过随访及复诊，长期观察患者出院后不同时间的复发情况（出院后一月内2周复诊一次，对精癃症状及客观指标进行评价，2月后每月随访一次，连续1年）。
2、国际前列腺增生症状指数
前列腺增生症状指数-国际前列腺症状评分标准（I-PSS）：
症状（过去1个月） 无 少于1/5 少于1/2 约1/2 多余1/2 总是
1排尿不尽感？ 0 1 2 3 4 5
2排尿后2h又要排尿？ 0 1 2 3 4 5
3排尿时中断和开始多次？ 0 1 2 3 4 5
4排尿不能等待？ 0 1 2 3 4 5
5感觉尿线变细？ 0 1 2 3 4 5
6排尿费力？ 0 1 2 3 4 5
7夜间睡觉起床排尿次数？没有 1次 2次 3次 4次 5次
评分： 1-7分为轻度症状，8-19分为中度症状，20-35分为重度症状
注：入选患者分别在治疗前及治疗后第8日进行2次评分，纳入病历。

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