新竹县清寒优秀学生奖学金申请表.doc

新竹縣清寒優秀學生獎學金申請表
學生姓名

性別

出生年月日

就讀學校

學 制
□國中
□高中職(含五專前三年)
□大專(含五專四.五年級)
就讀科系
(國中免填)

就讀班級

學期成績
國中
高中職(含五專前三年)
大專(含五專四.五年級)
語文

學期成績

學期成績

健康與體育

體育成績

數學

德行成績
(無此項成績者以獎懲、平常生活綜合表現、服務學習紀錄或特殊不良表現等項目核定)

社會

自然與生活科技

操行成績

藝術與人文

綜合活動

學生
戶籍地址

學生
聯絡電話
請大專(含五專四.五年級)申請人填寫
家長姓名

職業

年齡

家境概述

本校已查證:
(1)該生在本申請表所列各項資料屬實
(2)設籍新竹縣6個月以上無誤
(3)學生家境狀況確屬清寒。

(請肄業學校承辦單位主管核章證明)
申請日期: 年 月 日
填表需知:
一. 申請時請檢具(1)申請書、(2)前學期成績單、(3)戶口名簿影本、(4)清寒證明，由村里長開具，或由肄業學校承辦單位主管核章證明，一併彙送。
二. 證件不齊、未經學校認定核章或逾期者，視同資格不符，不另行告知補件。
新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金申請名冊
□國中 □高中職(含五專前三年) □大專(含五專四.五年級)
編號
學生姓名
編號
學生姓名
編號
學生姓名
1

11

21

2

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3

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4

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6

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27

8

18

28

9

19

29

10

20

30

以上由本校初審合格學生計共計 名
校名:
日間部學生人數(高中職填寫): 補校學生人數:
地址:
承辦人:
聯絡電話:

註:本表由學校填寫.專科學校請於學校名稱後加註二專.三專制或五專制.

新竹縣 學年度第 學期清寒優秀學生獎學金印領清冊
□國中
□高中職(含五專前三年)
學校名稱：
編號
學生姓名
金額
簽名或蓋章
編號
學生姓名
金額
簽名或蓋章
1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

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7

17

8

18

9

19

10

20

承辦人: 出納: 主計: 校長：
新竹縣大專院校清寒優秀獎學金領據

茲收到新竹縣政府 學年度第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣參仟元整,特立此據證明 此致
新竹縣政府台照

領款人: 親筆(簽名)
蓋章:

身分證字號:

行庫(含分行)名稱：
匯款帳號(12-14位數):
戶名：

中華民國 年 月 日
※請受獎學生本人填具本領據並提供學生個人帳戶
新竹縣高(中)職清寒優秀獎學金領據
茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,
特立此據證明 此致

新竹縣政府台照

領款單位:
承辦人:
出 納：
主 計：
校 長：

行庫(含分行)名稱：
行庫代碼(7碼)：
電匯帳號:
戶名：

中華民國 年 月 日

(請加蓋官防)
新竹縣國中清寒優秀獎學金領據
茲收到新竹縣政府 學年度 第 學期清寒優秀獎學金共計新台幣 萬 仟 佰元整,
特立此據證明 此致

新竹縣政府台照

領款單位: 國民中學
出 納：
主 計：
校 長：

行庫(含分行)名稱：
行庫代碼(7碼)：
電匯帳號:
戶名：

中華民國 年 月 日

(請加蓋官防)