西安市建筑主体完工阶段建筑节能专项检查申请表.doc

西安市建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查申请表（居住）
备案编号：
建设单位

设计单位

建设项目

建筑面积

建设地点

结构形式

施工单位

地上/地下楼层

监理单位

审图单位

开工时间

主体竣工时间

设计审查备案编号

设计审查备案时间

节能专项施工内容
围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
屋面
传热系数

保温材料名称、表观密度

保温材料厚度 、燃烧性能、

保温材料生产厂家

外墙（注明保温形式）
保温形式

传热系数

保温材料名称、表观密度

保温材料厚度 、燃烧性能、

保温材料生产厂家

外窗（含阳台门透明部分）
传热系数、玻璃名称、

空气层厚度、

生产厂家

窗框材料、

生产厂家

“禁实”
审查
新型墙体材料名称

生产厂家

数量

“禁现”
审查
预拌砂浆
种类、数量
□ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
预拌砂浆生产厂家

预拌商品
混凝土
生产厂家

数量

节水设施
雨水运用设施

中水运用设施

我单位建设的该工程项目建筑主体已竣工，正严格按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政解决。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
建设
单位
邮寄地址

邮 编

联系人

联系电话

注：用A4纸打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、新型墙体材料名称涉及非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
六、雨水运用设施涉及有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水运用设施涉及有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水解决系统。
七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
八、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。
九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十、节能相关图纸至少应涉及：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水运用设施、中水运用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查申请表（公建）
备案编号：
建设单位

设计单位

建设项目

建筑面积

建设地点

结构形式

施工单位

地上/地下楼层

监理单位

审图单位

开工时间

主体竣工时间

设计审查备案编号

设计审查备案时间

节能专项施工内容
围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
屋 面

外墙（涉及非
透明幕墙）

外窗（涉及透明幕墙）

东向
南向
西向
北向　
传热系数、遮阳系数

玻璃品种

玻璃空气层厚度

玻璃生产厂家

窗框材料

窗框生产厂家

屋顶透明
部分
有无透明部分
型材品种、生产厂家

□ 无
玻璃品种、厚度

玻璃生产厂家

节水设施
雨水运用设施

中水运用设施

“禁实”审查
新型墙体材料名称

生产厂家

数 量

“禁现”审查
预拌砂浆种类、数量
□ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
生产厂家

预拌商品混凝土
生产厂家

数 量

我单位建设的该工程项目建筑主体已竣工，正按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政解决。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
建设单位
邮寄地址

邮 编

联系人

联系电话

注：本表需A4纸打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、外窗外遮阳措施涉及水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。
六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／
七、新型墙体材料名称涉及非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
八、雨水运用设施涉及有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水运用设施涉及有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m3/d的中水解决系统。
九、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
十、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。
十一、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十二、节能相关图纸至少应涉及：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业表达设计总说明、冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水运用设施、中水运用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查申请表（工业建筑）
备案编号：
建设单位

设计单位

建设项目

建筑面积

建设地点

结构形式

施工单位

地上/地下楼层

监理单位

审图单位

开工时间

主体竣工时间

设计审查备案编号

设计审查备案时间

节能专项施工内容
围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
屋 面
传热系数

保温材料名称、表观密度

保温材料厚度 、燃烧性能、

保温材料生产厂家

外墙（注明保温形式）
保温形式

传热系数

保温材料名称、表观密度

保温材料厚度 、燃烧性能、

保温材料生产厂家

外窗（含阳台门透明部分）
传热系数、玻璃名称、

空气层厚度、

生产厂家

窗框材料、

生产厂家

“禁实”审查
新型墙体材料名称

生产厂家

数 量

“禁现”审查
预拌砂浆
种类、数量
□ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
预拌砂浆生产厂家

预拌商品混凝土
生产厂家

数 量

我单位建设的该工程项目建筑主体已竣工，正严格按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体竣工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政解决。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
建设
单位
邮寄地址

邮 编

联系人

联系电话

注：用A4纸打印。

填 表 说 明

一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、新型墙体材料名称涉及非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
六、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
七、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。
八、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
九、节能相关图纸至少应涉及：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图； 8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。