开办药品零售企业筹建申请表电子版.doc
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1、 受理编号: 开办药品零售公司筹建申请表拟办公司名称: 从属部门(盖章): 法定代表人(署名): 申请人(署名并按指纹): 联系人: 联系电话: 填报日期: 年 月 日 受理日期: 年 月 日 吕梁市食品药品监督管理局制申 请 人 须 知1、填表说明:(1)申请表填写内容应准确、完整,空缺栏目填“无”,不得涂改、空缺。(2)申请表中“所属地区”栏中应填写“城区 城乡结合部乡镇 农村”;“拟经营药品类别”栏中应填写“经营处方药、非处方药 乙类非处方药”;“经营范围”栏中应填写“中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素 生化药品 生物制品(除疫苗)”。2、申请人填报本表时应附如下材料:(1)拟办公司法
2、定代表人、公司负责人、质量负责人、处方审核人员的身份证、学历、执业(从业)资格或职称等相关专业技术资格证明的原件、复印件;经营中药饮片的应提交依法通过资格认定的中药或中医专业技术人员资格证原件或复印件。(2)质量负责人、处方审核人员不在其他单位兼职的有效证明及聘用协议。(3)质量负责人从事1年以上药品经营质量管理的有效证明。(4)拟设营业场合及仓库的地理位置图(标注所处街道名称或标志性建筑物)、平面布置图(注明尺寸、使用面积和区域划分),并注明与最邻近药品零售公司之间的最短可行进距离。(5)不设立仓库的,应提交与可靠的药品批发公司签定的“拟供货协议”(明保证证药品质量和及时供应的具体条款)原件
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