药品经营许可证零售申请表.doc
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1、受理号: 200号药品经营许可证(零售)申请表申请事项 申领药品经营许可证(零售) 申请公司名称 申请公司地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日填 表 须 知1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2. 申请表封面的项目为必填项目,请认真如实填写申请表中的各项内容。3. 申请公司对所提交申请表、文献、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负所有责任。凡申请公司经办人不是法定代表人或公司负责人本人的,公司应提交授权委托书(原件1份)以及经办人个人身份证(复印件1份)。4. 其它需提交的申请材料,请使用A4型纸打印或复印,按
2、顺序装订成册,有条件可同时提交电子版一份。5. 提交材料属复印件的,均需提供原件核对。6. 申请公司提交的材料和表格应当打印,或用钢笔、签字笔认真填写。7. 申请表与各复印件均须采用A4纸,并逐页加盖公章,如公司未有公章,法定代表人或公司负责人需逐页签字。8. 申请公司提交的文献、证件应当整洁,不得涂改,确需涂改,必须由法定代表人(公司负责人)或其授权可以补正材料的经办人签字确认。深圳市药品监督管理局制表1提交材料目录(提交资料打“”)1药品经营许可证(零售)申请表(1份);2拟办公司法定代表人、公司负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明(复印件1份,验原件)
3、3拟办公司属连锁或药品批发公司分支机构的,提交从业人员上岗证原件和复印件,拟办公司属单体药店的,提交公司负责人和另一名具有执业药师资格或药师(含中药师)以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料4工商行政部门出具的拟办公司名称核准证明文献(复印件1份,验原件),5营业场合、仓库平面布置图;6房屋租赁协议(复印件1份,验原件);营业场合为自有的,须提交房屋产权证(复印件1份,验原件);79拟办公司委托药品供货公司配送药品的备案材料;8公司质量管理文献目录;9申请公司人委托别人提出行政许可申请的(即经办人不是公司法定代表人或公司负责人本人的),提交行政许可授权委托书10其他。注:单体药店上岗证申
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