药品经营许可证零售申请表.doc

受理号： 200□□□□□□□□□□□□号

《药品经营许可证》（零售）申请表

申请事项 申领《药品经营许可证》（零售）
申请公司名称
申请公司地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期 年 月 日
填 表 须 知
1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。
3. 申请公司对所提交申请表、文献、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负所有责任。凡申请公司经办人不是法定代表人或公司负责人本人的，公司应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。
4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6. 申请公司提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如公司未有公章，法定代表人或公司负责人需逐页签字。
8. 申请公司提交的文献、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（公司负责人）或其授权可以补正材料的经办人签字确认。
深圳市药品监督管理局制

表1
提交材料目录
（提交资料打“√”）
1
《〈药品经营许可证〉（零售）申请表》（1份）；

2
拟办公司法定代表人、公司负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件）

3
拟办公司属连锁或药品批发公司分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办公司属单体药店的，提交公司负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料

4
工商行政部门出具的拟办公司名称核准证明文献（复印件1份，验原件）
，
5
营业场合、仓库平面布置图；

6
《房屋租赁协议》（复印件1份，验原件）；营业场合为自有的，须提交房屋产权证（复印件1份，验原件）；

7
9
拟办公司委托药品供货公司配送药品的备案材料；

8
公司质量管理文献目录；

9
申请公司人委托别人提出行政许可申请的（即经办人不是公司法定代表人或公司负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》

10
其他。

注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。

本局现就申领《药品经营许可证》（零售）的有关事项告知如下：
申请人申请《药品经营许可证》（零售），应仔细阅读和对照本实行办法的内容，按照本实行办法的规定办理相关手续。符合本实行办法规定的许可条件的，由本局核发《药品经营许可证》（零售）。不符合许可条件和未获取《药品经营许可证》（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。
特此告知。

深圳市药品监督管理局
表2
药品经营质量管理制度目录：
1、 特殊管理药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
2、 药品购进管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
3、 药品验收管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
4、 药品储存管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
5、 药品陈列管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
6、 药品养护管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
7、 首营公司和首营品种审核制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
8、 药品销售管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
9、 药品处方调配管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
10、 药品拆零管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
11、 中药经营管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
12、 效期药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
13、 不合格药品管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
14、 药品质量事故解决及报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
15、 药品信息质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
16、 药品不良反映报告制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
17、 卫生管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
18、 人员健康管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
19、 人员教育培训制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
20、 服务质量管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □
21、 仓库管理制度﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒﹒ □

注：药品零售连锁公司可免填此表。

表3
药品零售公司基本情况
公司名称

经营地址

仓库地址

从属单位

法定代表人

公司负责人
姓名
学历
职称或执业资格
质量负责人
姓名
学历
职称或执业资格

经营类别
处方药与非处方药 □ 　　 乙类非处方药 □
经营范围
中药材 □ 　中药饮片 □ 　中成药 □　化学药制剂 □　抗生素制剂 □　　生化药品 □　　生物制品（防止性生物制品除外）□
设
施
设
备
情
况
营业场合
规格及型号
数量
其它
电脑

信息
系统
GSP管理软件（品牌）
OA系统 □
互联网 □
短信系统 □
其它信息互换方式
空调

冰箱

温湿度仪

贮存
场合
空调□ 去湿机□ 垫仓板□ 冰箱□ 排风扇□ 灭火器□ 货柜□ 沙桶□ 温湿度仪□

中药饮片柜

杆秤

公司场合面积
营业场合使用面积
仓库面积

公司从业人员情况
姓名
学历
职称或执业资格
职务或岗位
上岗证/身份证编号

注：1、填写不下可自行加页附后。
2、公司从业人员情况栏“职务或岗位”应填写公司负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办公司属连锁或药品批发公司分支机构的，填写上岗证编号，拟办公司属单体药店的，填写身份证编号。
表4
拟办药品零售公司法定代表人情况表
姓　　名

性　　别

年　　龄

学　　历

职　　称

执业资格

工作简历（从高中起）：

（粘贴身份证复印件）

表5
拟办药品零售公司负责人情况表

姓　　名

性　　别

年　　龄

学　　历

职　　称

执业资格

工作简历（从高中起）：

（粘贴身份证复印件）

表6
拟办药品零售公司质量负责人情况表
姓　　名

性　　别

年　　龄

学　　历

职　　称

执业资格

从事药品经营质量管理工作年限

工作简历：

（粘贴身份证复印件）
1、质量负责人是指在拟办药品零售公司中负责质量管理的人员。
2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。

承 诺
本公司承诺：
1、本公司对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
2、本公司将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、若有违反，承担一切法律责任。

公司法定代表人或公司负责人 （署名）：
日 期： 年 月 日