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四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.doc
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1、附录1:四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表 申请公司名称: (公章) 经营地址: 法定代表人: 联系人: 联系电话: 申请类别:兽用生物制品 其他兽药 申请日期: 年 月 日 四川省畜牧食品局制公司声明1. 本公司已按照兽药经营质量管理规范的规定进行自查,可随时接受兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠,若有虚假乐意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人署名 (公章) 年 月 日表一兽药GSP检查验收申请表1.公司名称2.开办时间3.经营地址邮 编4.仓库地址邮 编5.法定代表人姓名电 话6.法定代表人住址邮 编7.公司负责人姓名电 话邮 箱8.联系人姓名电 话传 真
2、9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额(万元)13.年利润额(万元)14.人员组成人员总数管理人员技术人员其别人员 15.兽药GSP实行情况介绍(可附页)16.初审部门意见 (盖章) 年 月 日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 (盖章) 年 月 日18.备 注注:1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等)。3. 经济性质系指国有公司、集体公司、外资公司、合资公司、私营公司
3、。表二公司人员情况一览表填报单位(盖章): 填报日期: 年 月 日序号姓 名职务/岗位所学专业学历技术职称备注注:填报本表时,请将法定代表人身份证,公司负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书,其别人员的有关学历证书复印件附后。表三公司场合和设施设备一览表填报单位(盖章): 填报日期: 年 月 日营业场合及辅助、办公用房营业用房面积()辅助用房面积()办公用房面积()动物诊疗场合面积()备注兽药仓库仓库面积备注仓库总面积()冷库面积()阴凉库面积()常温库面积()特殊管理兽药专库面积()设施设备序号重要设施设备名称规格型号数量备注说明:1. 根据公司经营类别和场合设备的实际情
4、况填写。如无栏目所设项目,应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。 3. “营业场合及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。注1:需提交的文献资料目录序号文献资料名称合用范围1基本情况说明;所有2兽药经营许可证和营业执照复印件未注册的新设立公司除外3法定代表人身份证复印件所有4公司负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件所有5经营场合和仓库的平面布局图所有6经营场合和仓库的使用证明复印件所有7重要设施设备及其图片和说明所有8兽药经营质量管理文献所有9兽药记录样表所有10已销售或拟销售兽药、原料药生产公司的兽药生产许可证
5、、兽药GMP证书和产品批准文号复印件经营国内公司生产的兽药(涉及非国家强制免疫兽用生物制品)、原料药的公司合用11进口代理商的兽药经营许可证、营业执照和进口兽药的进口兽药注册证书复印件。经营进口兽药的公司合用12与生产公司签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售协议复印件(协议上应注明销售的品种)经营国内公司生产的非国家强制免疫兽用生物制品的公司合用13与进口代理商签订的兽药经销协议复印件(协议上应注明经销的兽药品种),以及该进口代理商是境外公司在国内指定的唯一进口代理商的证明文献。经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的公司合用注2:填写说明1.合用范围及格式规定1.1四川省兽药经营质量管理规范
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