四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表.doc

附录1：

四川省兽药经营质量管理规范
检查验收申请表

申请公司名称： （公章）　　　
经营地址： 　　　 　　 　
法定代表人： 　　　
联系人： 　　　
联系电话： 　　 　
申请类别：兽用生物制品□ 其他兽药□
申请日期： 年 月 日

四川省畜牧食品局制

公司声明

1. 本公司已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。
2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假乐意承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人署名

（公章）
年 月 日

表一
兽药GSP检查验收申请表

1.公司名称

2.开办时间

3.经营地址

邮 编

4.仓库地址

邮 编

5.法定代表人姓名

电 话

6.法定代表人住址

邮 编

7.公司负责人姓名

电 话

邮 箱

8.联系人姓名

电 话

传 真

9.经济性质

10.经营方式

11.经营范围

12.年营业额
（万元）

13.年利润额（万元）

14.人员组成
人员总数
管理人员
技术人员
其别人员

15.兽药GSP实行
情况介绍（可附页）

16.初审部门意见

（盖章）
年 月 日
17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见

（盖章）
年 月 日
18.备 注

注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。
3. 经济性质系指国有公司、集体公司、外资公司、合资公司、私营公司。
表二
公司人员情况一览表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
序号
姓 名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注

注：填报本表时，请将法定代表人身份证，公司负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其别人员的有关学历证书复印件附后。
表三
公司场合和设施设备一览表

填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
营业场合
及辅助、
办公用房
营业用房
面积
（㎡）
辅助用房
面积
（㎡）
办公用房
面积
（㎡）
动物诊疗
场合面积
（㎡）
备注

兽药仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
（㎡）
冷库
面积
（㎡）
阴凉库
面积
（㎡）
常温库
面积
（㎡）
特殊管理兽药专库面积
（㎡）

设施设备
序号
重要设施设备名称
规格型号
数量
备注

说明：1. 根据公司经营类别和场合设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。
2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3. “营业场合及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。
注1：需提交的文献资料目录

序号
文献资料名称
合用范围
1
基本情况说明；
所有
2
《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件
未注册的新设立公司除外
3
法定代表人身份证复印件
所有
4
公司负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件
所有
5
经营场合和仓库的平面布局图
所有
6
经营场合和仓库的使用证明复印件
所有
7
重要设施设备及其图片和说明
所有
8
兽药经营质量管理文献
所有
9
兽药记录样表
所有
10
已销售或拟销售兽药、原料药生产公司的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件
经营国内公司生产的兽药（涉及非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的公司合用
11
进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。
经营进口兽药的公司合用
12
与生产公司签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售协议复印件（协议上应注明销售的品种）
经营国内公司生产的非国家强制免疫兽用生物制品的公司合用
13
与进口代理商签订的兽药经销协议复印件（协议上应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外公司在国内指定的唯一进口代理商的证明文献。
经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的公司合用
注2：填写说明

1.合用范围及格式规定
1.1《四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表》（以下简称《检查验收申请表》）合用于兽药经营公司的设立、迁址和换证工作。设立指兽药经营公司初次申请《兽药经营许可证》，迁址指变更经营地址，换证指《兽药经营许可证》期满后的重新申请和换发。
1.2《检查验收申请表》由兽药经营公司填写，一式三份，并提供电子版。公司上报组织验收的畜牧兽医主管部门二份（含电子版），自存一份。
1.3公司必须客观真实的填写《检查验收申请表》内各项内容。
1.4《检查验收申请表》及要提交的文献资料均须用A4纸打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。
2.封面
2.1申请公司名称：填兽药经营公司营业执照上的注册名称，并加盖公章。
2.2经营地址：填兽药经营公司平常进行经营活动的具体地址，应注明省（自治区、直辖市）、市（州）、县（市、区）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）。
2.3法定代表人：按公司营业执照填写。
2.4联系人和联系电话：填写公司负责申办兽药GSP检查验收的人员姓名和手机电话。
2.5申请类别：如申请经营非国家强制免疫兽用生物制品，在兽用生物制品的“口”中打 “√”；申请经营其他兽药，在其他兽药的“口”中打“√”。
2.6申请日期：填写公司实际申请时间，用大写数字填写，如：“五月一日”。
3.兽药GSP检查验收申请表
3.1公司名称：与封面公司名称一致。
3.2开办时间：填公司营业执照上的注册时间。未取得工商注册的填写公司预先核准名称的时间。
3.3经营地址：与封面的经营地址一致。
3.4仓库地址：填写公司实际储存兽药的仓库地址。如公司有多个仓库，或有单独的冷库、阴凉库、常温库、特殊管理兽药专库、中转库等，需要将各个仓库的地址及邮编一并填入表中。
3.5法定代表人：姓名应与封面一致，住址应填写该法定代表人身份证住址，电话应填写法定代表人平常所用的手机电话。
3.6公司负责人：填写法定代表人授权对公司进行全面经营管理的负责人的姓名、手机电话和邮箱。
3.7联系人：姓名和电话应与封面一致。
3.8经济性质、经营范围和经营方式按表后的备注进行分类填写。
3.9人员组成：人员总数涉及法定代表人、公司负责人以及其他与申请公司签订劳动协议的所有人员总数。管理人员、技术人员和其别人员根据岗位职能职责拟定。
3.10兽药GSP实行情况介绍：由申请公司对实行兽药GSP的时间、实行过程、自查情况等进行总体概括和介绍，字数控制在1500字以内。
3.11初审部门意见：本栏由负责对申报资料进行初审的畜牧兽医主管部门填写。对材料初审合格的公司，填写“初审合格，批准转报”；对材料初审不合格的公司，填写“初审不合格，不批准转报”。
3.12组织验收的畜牧兽医主管部门的意见：本栏由组织开展兽药GSP检查验收的畜牧兽医主管部门填写。对申报资料审查合格的公司，填写“材料审查合格，批准组织开展兽药GSP检查验收”；对申报资料审查不合格的公司，填写“材料审查不合格，不批准组织开展兽药GSP检查验收”。
4.公司人员情况：本表重要填写公司法定代表人及其他与本公司有劳动协议关系的在岗管理、技术、检查和生产人员，涉及公司负责人、公司质量负责人、技术负责人、质量管理人员、采购人员、检查人员、销售人员、保管人员、会计、司机、维修工等。公司聘请的顾问不必填写。
5.公司场合和设施设备
5.1营业场合和辅助、办公用房：各个场合或用房的面积按产权证或租赁协议上的实际建筑面积填写。
5.2兽药仓库：如公司只有一个仓库，其总面积按产权证或租赁协议上的实际建筑面积填写，其他各个库房的面积根据经营兽药品种和内部的实际划分情况进行填写。如有多个仓库，或有独立的冷库、阴凉库、常温库、特殊兽药专库、中转库等，应将以上仓库面积相加，得出仓库总面积。
5.3设施设备：根据《兽药经营质量管理规范》第八条的规定，填写重要设施设备及其规格型号和数量。具有兽药检查室的，还要填写相应的检测仪器设备及其规格型号和数量。
6.需提交的文献资料
6.1基本情况说明：涉及公司概况、开办时间、经营产品、变迁来源、从属关系或所有权性质，实行兽药GSP情况等，字数规定在500字以上。
6.2经营场合和仓库的平面布局图：应是按比例绘制的平面图，经营场合应标注营业区、生活区、办公区、动物诊疗区等；仓库应标明合格区、不合格区、待验区、退货区等区域划分。有冷库、阴凉库、特殊管理兽药专库的，应在仓库平面布局图中标明。
6.3经营场合和仓库的使用证明复印件：指公司经营场合和仓库的产权证、购买协议或租赁协议等使用证明。
6.4重要设施设备及其图片和说明：由公司将填写的重要设施设备拍摄成图片，配以简要说明并装订成册。
6.5兽药经营质量管理文献：涉及《兽药经营质量管理规范》第十五条规定制定的所有兽药经营质量管理文献和管理制度，并装订成册。
6.6兽药记录样表：涉及《兽药经营质量管理规范》第十六条规定的所有兽药记录样表，并装订成册。